Syndrom karpálního tunelu

Syndrom karpálního tunelu patří mezi kompresivní neuropatie, při nichž dochází k dlouhodobému stlačení nervu v predisponované úžině s různým podílem fyzické zátěže a zevní komprese. Termín neuropatie se používá pro označení onemocnění nervového systému, zejména pak periferních nervů, jež spojují centrální nervový systém s orgány a tkáněmi celého těla. Syndrom karpálního tunelu patří mezi nejčastější neuropatie vůbec. Konkrétně u tohoto syndromu dochází ke stlačení středového nervu v karpálním tunelu v zápěstí. Během života postihne každého desátého Čecha. V rizikových profesionálních skupinách dokonce 30% pracovníků. Třikrát častěji se syndrom karpálního tunelu vyskytuje u žen než u mužů. Ženy postihuje zejména ve středním věku mezi 40. – 50. rokem, muže až po 60. roce života. 

Anatomie

Karpální tunel je anatomicky predisponovaný prostor na dně a po stranách ohraničený zápěstními kůstky. Přepažuje ho příčný zápěstní vaz, čímž se vytváří kanál, kterým procházejí cévy, nervy a šlachy dlouhých ohýbačů prstů a palce. Středový nerv (latinsky nervusmedianus) je nejsilnějším nervem inervujícím oblasti horní končetiny. Vychází z pažní nervové pleteně a přes střední část paže a předloktí prochází skrz karpální tunel do dlaně. Inervuje většinu svalů ohýbačů předloktí a prstů a svalů palce ruky, čímž zajišťuje schopnost ohýbat ruku a prsty, otáčet rukou a některé pohyby palce. Kromě toho umožňuje vnímat dotyk na zevní straně dlaně a dlaňové strany prvních čtyř prstů. Při poškození středového nervu v karpálním kanále jsou nejvýraznější příznaky poruchy citlivosti, poruchy hybnosti palce jako odtažení a opozice palce nastupují až později.

Syndrom karpálního tunelu - příčiny

Na vzniku onemocnění zvaného syndrom karpálního tunelu se vždy podílí více faktorů. Základem může být vrozená predispozice mělkého karpálního kanálu, jež se v rodině dědí z generace na generaci. Jako zevní příčina pak působí dlouhodobé mechanické přetěžování zápěstí a expozice vibracím zejména při výkonu profese. Podílí se na něm jednostranná, dlouhodobá a nadměrná zátěž, vliv vibrací, chladu, tlaku pracovního nástroje či vynucené pracovní polohy. Protože je toto onemocnění spjato s výkonem povolání, řadí se mezi profesionální neuropatie. Dříve bylo typické pro ošetřovatele zvířat hlavně dojičky, horníky – lamače a brusiče kovů, dnes se často objevujeu servírek, hudebníků či písařek na počítači.

V menšině případů je postižení středového nervu sekundární při jiném základním onemocnění jako cukrovka, revmatoidní artritida či snížená funkce štítné žlázy tzv. hypotyreóza. Často vzniká syndrom karpálního tunelu při hormonálním onemocnění či změně hormonálního stavu při těhotenství, přechodu (menopauze) nebo užívání hormonální antikoncepce. Syndrom karpálního tunelu může vzniknout i po zlomenině vřetenní kosti předloktí, která vzniká při pádu na nataženou horní končetinu v dorzální flexi. Často vzniká při pádu při jízdě na kolečkových bruslích.

Mechanismus vzniku syndromu karpálního tunelu

Karpální kanál je štěrbina ohraničená zápěstními kůstkami a příčným zápěstním vazem. Procházejí jím cévy, středový nerv a devět šlach ohýbačů prstů a palce. Karpální tunel se zmenšuje jen při ohnutí zápěstí. Jakékoliv další zmenšení prostoru kanálu otokem či úrazem vede k útlaku středového nervu, jenž se projeví syndromem karpálního tunelu. Chronické přetěžování karpálního tunelu způsobuje zbytnění měkkých vazivových struktur a následně vede k mechanickému stlačení. Dlouhodobá komprese způsobuje nedostatečné prokrvení nervu, jež nejprve postihuje obalovou vrstvu nervu tzv. myelin. Je příčinou úbytku myelinové vrstvy, jež zajišťuje rychle vedení nervovými vlákny. V první řadě jsou postižena nejsilnější vlákna zajišťující citlivost. Myelinová vrstva se ještě může do jednoho až dvou měsíců obnovit, prakticky vždy je funkčně dokonalá. Při pokračující kompresi však dochází i přerušení vlastních nervových vláken tzv. axonů. Úprava reinervací tj. regenerací axonů je možná v řádu měsíců, je bohužel nedokonalá a někdy i spontánně nemožná.

Syndrom karpálního tunelu - příznaky nemoci

Pro syndrom karpálního tunelu je typická triáda příznaků: brnění, bolest a slabost postižené ruky. Příznaky se obvykle projevují postupně a začínají poruchou citlivosti. Typicky postiženého v noci budí brnění nebo mravenčení prstů a nutí jej ke třepání končetinou. Stejné příznaky mohou být provokovány těžší fyzickou zátěží či polohou ruky. Méně často se objevuje pálení prstů. Při podrobnějším popisování postižení udávají brnění pouze prvních čtyř prstů, malíček je nebrní. Uvedené potíže se vyskytují v klidu, zhoršují se po zatížení ruky či zvednutí horní končetiny při držení se v tramvaji, věšení prádla či čtení novin. Postupně tyto nepříjemné příznaky mizí, ale objevuje se porucha citlivosti prstů jako pocit popálení prstů jako od kopřivy, oslabené čití nebo přecitlivělost prstů. Méně častým příznakem jsou bolesti v zápěstí, které se mohou propagovat do prstů či po dlaňové straně předloktí až k rameni. Poruchy hybnosti jsou zpočátku zanedbatelné. Často si postižení stěžují na nešikovnost ruky při jemné činnosti, jež je způsobena poruchou čití na prstech. Dělá jim potíže manipulace s drobnými předměty, špatně přepočítávají drobné, neudrží jehlu, někdy jim samovolně vypadne hrnek z ruky, pociťují ranní ztuhlost a necitlivost prstů.Při úplné ztrátě funkce středového nervu vzniká vlivem ochablých svalů žlábek na palcovém valu na dlani. A protože středový nerv zajišťuje po průchodu karpálním kanálem pouze odtažení a opozici palce, projeví se to tzv. příznakem svíčky – vztyčením palce kolmo k rovině dlaně.

Průběh onemocnění karpálního tunelu

U úžinových syndromů předcházejí subjektivně vnímané poruchy citlivosti, tedy brnění, mravenčení a bolestivost, objektivně hodnotitelné příznaky jako ztráta citlivosti, porucha hybnosti či svalová atrofie. Tíže nemocným udávaných příznaků často neodpovídá neuropatii stanovené pomocí vyšetření elektromyografií. Subjektivní vnímání bolesti je totiž ovlivnitelné osobností postiženého. A navíc osoby s těžkou neuropatií mohou mít zanedbatelné potíže a naopak.

Syndrom karpálního tunelu - diagnostika

Pokud vás trápí brnění a mravenčení prstů, neváhejte s vyšetřením u vašeho lékaře. Kromě popsání vašich potíží lékař provede provokační testy, které umožňují příznaky znásobit. Jedná se o Tinelův příznak, při kterém poklep na zápěstí vyvolá mravenčení a brnění, či Phalenův příznak, kdy stejné příznaky provokuje maximální možná flexe (ohnutí) v zápěstí po dobu jedné minuty. Bohužel jsou tyto testy málo citlivé, subjektivní a nelze je využít k objektivní diagnostice. Proto vás praktický lékař odešle k neurologovi, jenž provede přístrojové vyšetření vodivosti nervů ruky pomocí elektromyografie. EMG slouží k ověření diagnózy a stanovení stupně, rozsahu a stádia.  Provádí se pomocí elektrické stimulace vláken nervu na zápěstí a následné registrace odpovědí. Lze tím prokázat zpomalené vedení nervovými vlákny, jež vzniká při postižení nervových vláken. Výhodou je možnost určení závažnosti zpomaleného vedení a tím i možnost vyjádření tíže neuropatie. Vyšetření je natolik citlivé, že prokáže i postižení nervu, které se zatím neprojevuje příznaky. Zobrazovací metody jsou pro svoji vysokou cenu a nízkou výstupní hodnotu využívané málo. Při magnetické rezonanci lze vidět otok a zploštění středového nervu.

Léčba syndromu karpálního tunelu

Základem léčby jsou režimová opatření. V první řadě je potřebné vyloučení nevhodných pohybů a zátěže horní končetiny, které provokují příznaky. Zpočátku je doporučován klid postižené končetiny alespoň po dobu dvou týdnů, poslouží k tomu i snímatelná dlaha na zápěstí. Obvykle ji postačí používat pouze v noci. Mohou pomoci i chladivé obklady na zápěstí s cílem zmírnit otok. Dlouhodobá režimová opatření doporučují uzpůsobit pohybovou aktivitu, aby nedocházelo ke zbytečnému namáhání postiženého zápěstí. Vyhněte se stiskům ruky, ohýbáním ruky v zápěstí i ohýbání prstů. Odstraňte ze zápěstí náramky či hodinky.

Dále se pokračuje konzervativní léčbou. Nepříjemné pocity mohou zmírnit nesteroidní analgetika, které ulevují od bolesti a mají rovněž protizánětlivé účinky. Volně v lékárně si můžete zakoupit preparáty jako Ibalgin, Ibuprofen, Volteren či Diclofenak ve formě tablet nebo masti. Vhodné je obě formy kombinovat. Ke zmírnění otoku zápěstí se podávají diuretika. Vitamíny skupiny B jsou důležité pro fungování nervového systému, zrychlují vodivost nervových vláken. Volně dostupný je preparát B-komplex, který obsahuje všech 12 typu vitamínu B. Při neúspěšnosti systémové symptomatické terapie se zahajuje léčba invazivní. Lokálně se do oblasti karpálního tunelu podávají kortikosteroidy a lokální znecitlivující léky tzv. anestetika (např. Lidocain), jež zmírňují otok nervu. Jejich aplikace je omezená, lze je podat pouze 3x v rozmezí 3 - 6 týdnů.

Pokud se potíže stále zhoršují nebo je přítomno závažné postižení, přistupuje se k chirurgické léčbě. Operace se provádí ambulantně při lokálním znecitlivění otevřenou technikou nebo endoskopicky. Proříznutím příčného zápěstního vazu dojde k uvolnění přítomných struktur, hlavně středového nervu. Úspěšnost je vysoká, asi u poloviny pacientů se potíže zcela upravují nebo při pokročilé neuropatii zmírňují. Úlevu můžete očekávat do dvou dnů, ostatní potíže vymizí do několika týdnů až měsíců. Při nevratném postižení nervu, kdy již nemůže dojít k návratu citlivosti ruky a hybnosti, lze v určitých případech provést rekonstrukční operaci.

Prevence syndromu karpálního tunelu

Pokud vykonáváte profesi, při které jste ohroženi syndromem karpálního tunelu, dodržujte preventivní opatření, aby nedocházelo k přetěžování horních končetin:

• během práce si dělejte přestávky
• při zvýšené expozici vibrací používejte protivibrační rukavice
• pokud to práce dovolí, používejte ortézy udržující zápěstí ve fyziologické poloze

Doporučení při syndromu karpálního tunelu

Během onemocnění dochází ke stále většímu útlaku nervu. Pokud onemocnění necháte dovést až do stádia nevratného postižení nervu, dojde k úplné ztrátě citlivosti a poruše hybnosti, kdy není možná opozice palce proti ostatním prstům. Neváhejte tedy s návštěvou lékaře již při počínajících příznacích, léčba je v tomto případě snadnější a úspěšnější.