Odchlípení sítnice (Amoce)

Amoce neboli odchlípení sítnice je velmi vážný stav akutně ohrožující zrak nemocného. Sítnice je velmi důležitá struktura oka. Jde o tenounkou vnitřní vrstvu oka, jejíž funkcí je snímání a zpracovávání světelných signálů, které přichází z vnějšího prostředí přes přední oční segment (rohovka a čočka).

Zjednodušeně si můžeme sítnici představit jako vrstvu filmu uvnitř fotoaparátu. I když je sítnice velmi tenká, skládá se z deseti různých vrstev. Obecně je nejznámější asi vrstva světločivých buněk - tyčinek a čípků. Sítnice se ale skládá z několika dalších typů buněk, které mají různou funkci. Pohledem na sítnici jsou na ní dva dobře zřetelné útvary.

Amoce se týká lidí nad 60 let

Jedním z nich je slepá skvrna neboli optický disk, kudy vystupuje zrakový nerv a vstupuje tepna arteria centralis retinae. Druhou strukturou je centrální jamka neboli žlutá skvrna (macula). Toto místo je naopak místem maximální ostrosti vidění. Obsahuje pouze čípky (ne tyčinky) a ostatní vrstvy jsou pouze v jejím okolí. Na průřezu žlutá skvrna vypadá jako malá jamka. Tím jak světlo z okolí prochází oční koulí a dopadá na sítnici, dochází v tyčinkách a čípcích k chemické reakci a následnému vzniku nervových impulsů, které jsou rychle vedeny do centrálního nervového systému.

Za určité situace může ale dojít k tomu, že se sítnice odchlípne od vrstvy pod ní. Takto sítnice nemůže správně vést zrakové informace a bez rychlé léčby může dojít až k permanentní ztrátě zraku. Odchlípení sítnice postihuje přibližně 0,6 až 1,8 člověka na 10 tisíc lidí za rok. Asi 0,3 % osob se během života setkají s odchlípením sítnice. Statisticky se amoce sítnice vyskytuje častěji u mužů a osob ve věku 60 až 70 let.

Příčiny vzniku odchlípení sítnice

Pro vznik amoce - odchlípení sítnice existuje řada rizikových faktorů. Mezi ně patří krátkozrakost (oko krátkozrakého člověka je anatomicky mnohem delší než oko zdravého člověka, a tím vzniká riziko zvýšeného napnutí sítnice a jejího odchlípnutí), úraz oka, operace oka, genetická predispozice a některé degenerativní změny sítnice).

K odchlípení sítnice může vést počáteční drobná trhlina nebo dírka v sítnici. Do otvoru se nahrne tekutina, která pak sítnici tlačí před sebe a odchlipuje ji od vrstvy pod ní. Velmi důležité je proto vědět, jaké jsou příznaky vzniku trhliny, tak aby se dalo odchlípení předejít. Amoce je typickým následkem úrazu při vysokorychlostních sportech a podobných aktivitách (závodní auta nebo motocykly, jízda na horské dráze, hloubkové potápění, paragliding).

Valsalův manévr

Osoby s výraznou krátkozrakostí (vysoké hodnoty + dioptrie) by se měly těmto aktivitám obvzláště vyhýbat. Akcelerace a decelerace jsou velmi rizikové, stejně tak jako náhlé pohyby očí do stran (bungee jumping, jízda na horské dráze, tobogánu či skluzavce). K dalším rizikům patří změny očního tlaku, k těm dochází například při tzv. Valsalvově manévru - zvedání těžkých břemen, tlačení při stolici, obezitě, spánkové apnoi nebo zvýšeném krevním tlaku. K dalším rizikovým faktorům vedoucím někdy k odchlípení sítnice patří zelený zákal (glaukom), AIDS, diabetická retinopatie, eklampsie v těhotenství, homocystenourie, maligní hypertenze nebo metastatická nádorová onemocnění, někdy se uvádí také kouření nebo retioblastom u dětí.

Odchlípení sítnice je bezbolestné a velmi často probíhá bez varovných příznaků. Nemocní často zmiňují, že si před odchlípnutím všimli bílých záblesků světla v periferii, plovoucích drobných objektů v zorném poli, které připomínají lítající mušky nebo drobné vlákna pavučiny. Závažným příznakem je pak výpadek v zorném poli, který připomíná clonu, závěs nebo roletu blokující část zorného pole.

Příznaky a symptomy

Další symptom je často popisován jako změna tvaru rovných linií, kdy například rám okna nebo obrazy vypadají zvlněně. V případě výše zmíněných příznaků by dotyčná osoba měla vždy urychleně vyhledat pomoc očního lékaře. Trhlina v sítnici nebo drobná dírka se často projevuje stejnými příznaky a trhlina pak může vést k odchlípení. V případě drobné trhliny nitrooční tekutina vteče do otvoru a začíná odchlipovat sítnici od spodních vrstev. Takto dochází k amoci - odchlípení sítnice.

Sítnice může být odchlípená prakticky kdekoliv, pokud ale nedojde k rychlé léčbě, sítnice se může odloučit z místa nejostřejšího vidění a jeho okolí a hrozí tak nenávratná ztráta zraku. V drtivé většině případů dochází k odchlípení pouze v jednom oku, ale uvádí se, že v 7 % případů může k amoci dojít v obou očích. Většinou ale ne ve stejné době. Podle příčiny vzniku a průběhu existuje několik typů odchlípení sítnice. Rhegmatogenní odchlípení vzniká na základě původní trhliny nebo díry v sítnici.

Exudativní (serózní) odchlípení

Jak již bylo zmíněno, z nějakého důvodu se oslabená vrstva sítnice protrhne. Do otvoru nateče tekutina, která tlakem odtahuje sítnice více a více od spodních vrstev. Tekutina proniká mezi vrstvu senzorickou a vrstvu pigmentového epitelu. Většina děr v sítnici vzniká na základě atrofie sítnice. Trhliny pak vznikají tak, že se sklivec odtrhne od zadní vrstvy sítnice. To je většinou neškodný proces, ale někdy může odtržení zachytit i vrstvu sítnice a tahem ji odtrhnout od spodních vrstev.  Rhegmatogenní odchlípení se velmi zřídka může objevit u mladých osob. Druhým typem amoce sítnice je exudativní neboli serózní odchlípení.

Odchlípení vzniká na základě zánětu, úrazu nebo cévních abnormalit. Díky těmto procesům dochází ke kumulaci tekutiny pod sítnicí. V tomto případě bez přítomnosti trhliny nebo díry. Ve výjimečných případech může tento typ vzniknout také růstem nádoru v oblasti pod sítnici (vzácný melanom cévnatky). Tento typ odchlípení je velmi důležité diagnostikovat správně, protože chirurgická léčba tohoto typu by nemocnému situaci zkomplikovala. Třetí typ amoce sítnice je tzv. trakční typ. Tento typ je způsoben taktéž zánětlivým procesem, úrazem nebo cévní novotvorbou. V tomto případě se sensorická vrstva odtahuje od pigmentového epitelu. Typ je velmi podobný exudativnímu typu. Velmi zřídka k odchlípení dochází při tupém úderu do očnice, průnikem ostrého předmětu do oka nebo při otřesu mozku (úraz stojí za méně než 11 % případu odchlípení sítnice).

Diagnostika odchlípení sítnice

V některých případech typický průběh a příznaky vzbudí rychlé podezření na odchlípení sítnice. Někdy jsou ale příznaky netypické a oční lékař může odchlípení objevit náhodně při očním vyšetření. Základem diagnostiky je důkladné vyšetření sítnice. Oční lékař musí nejprve aplikovat speciální kapky, které rozšíří zorničky tak, aby nereagovaly při použití ostrého osvětlení při samotném vyšetření. Kapky většinou zornice dostatečně rozšíří během 5 - 10 minut. Poté lékař použije speciálních čoček (připomínající lupu), pomocí kterých pak prohlédne zadní část oční koule štěrbinovou lampou. Použít může také oftalmoskop nebo ultrazvuk. K důkladnému vyšetření je někdy potřeba vyšetřovaného polohovat a pomocí speciální pomůcky tlačit na oční kouli tak, aby lékař mohl prohlédnout co možná největší část sítnice.

Léčba amoce

Existuje několik možností, jak lze postupovat při odchlípení sítnice. Poměrně jednoduchou možností léčby je použití laseru (tepelný účinek) nebo kryopexe (zmražení). Obě metody účinně řeší trhlinu v sítnici nebo díru, ale musí dojít k včasné diagnostice. Tento typ léčby je možné provést přímo v ordinaci lékaře bez větších příprav. Principiálně obě metody zataví okraje trhliny a zpevní její okolí tak, aby se trhlinou nemohla dostat žádná tekutina pod sítnici.

Proces trvá několik málo minut a je možné ho podle potřeby opakovat. Další možností léčby je tzv. pneumatická retinopexe. Tato metoda se užívá v případě velmi malého odchlípení. Lékař pomocí jehly vstříkne mezi čočku a sítnici bublinu plynu. Tato bublina vycestuje až k sítnici a po správném polohování pacienta pak bublina tlačí na místo amoce a doslova sítnici přitlačí zpátky. Pokud odchlípení vzniklo na základě trhliny nebo díry, je možné trhlinu nejdříve ošetřit laserem nebo zmražením.

Jak probíhá operace očí?

Při odchlípení sítnice většího rozsahu je nutná operace oka. Klasicky se provádí tzv. episklerální plombáž. Jde o metodu, která tamponuje trhlinu přiblížením cévnatky a pigmentového epitelu k sítnici. Snižuje se tím tah sklivce. Jako implantační materiál se používá silikon. Asi u 10 - 15 % léčba není úspěšná. Dalším řešením odchlípení může být pars plana vitrektomie.

Jde o komplikovanou operaci, kdy se tampónuje sítnice uvnitř oka. Sklivec oka se chirurgicky nahradí silikonovým olejem  nebo expanzivním plynem, které tlačí na sítnici a snaží se ji přitlačit zpátky. Silikonový olej může v oku zůstat až rok, pak je potřeba ho vyměnit přirozenějším materiálem. Prognóza odchlípení sítnice je většinou poměrně dobrá, pokud nedošlo k odchlípení z místa nejostřejšího vidění a pokud není odchlípení rozsáhlé nebo zanedbané (k léčbě nedošlo včas). Až 85 % pacientů potřebuje pouze jednu operaci bez dalších zásahů. Zbylých 15 % pak potřebuje další léčbu nebo kombinaci několika. Zrak většinou není po léčbě tak perfektní, jako byl před odchlípením sítnice, ale i tak většina pacientů má zrak zachovaný natolik, aby nebyl jakkoliv hendikepován. Většinou se zrak po zákroku postupně vrací během několika týdnů.

Prevence vzniku odchlípení sítnice

Jelikož je většina rizikových faktorů pro vznik amoce sítnice známá, je možné v některých případech odchlípení sítnice předejít. Základní prevencí je pravidelná návštěva očního lékaře, obzvláště pokud jste krátkozrací nebo máte pozitivní rodinnou anamnézu, známé rizikové faktory (rizikové povolání, vysokorychlostní sporty, známá mřížková degenerace sítnice, cukrovka a podobně.

Důležité je znát typické příznaky možné todchlípení sítnice nebo trhliny (záblesky bílého světla a nově vzniklé zrakové vjemy jako plovoucí tělíska, pavučiny, dále pak typická clona v podobě záclony vycházející z periferie a šířící se do centra vidění). V případě nově vzniklých příznaků je důležité rychle vyhledat lékařskou pomoc. Oční lékař může ošetřit trhlinu nebo díru tak, aby nedošlo k odchlípení nebo může odhalit drobné odchlípení dříve, než dojde k rozsáhlému poškození zraku.

Pravidelné vyšetření očí může také odhalit mřížkovou degeneraci (rizikový faktor), zánětlivé změny nebo změny cév při cukrovce. Další možností prevence je zdravý životní styl s udržování hmotnosti v mezích normy a kontrola krevního tlaku. Při sportování se doporučuje nosit ochranné brýle, stejně tak je důležitá ochrana zraku při rizikových povoláních.