Uštknutí hadem

Uštknutí nebo také kousnutí hadem je velmi bolestivé poranění. Jde vlastně o zdravotní stav nebo bodné poranění po útoku hadem, které vždy pronikne kůží a může zasahovat hlouběji do tkáně. Když mluvíme a uštknutí hadem, většina z nás si hned představí jedové zuby hada, které do tkáně vstříknou jed.

V mnoha případech ale had jedovou látku nepoužije. Může jí šetřit nebo se v průběhu boje rozhodne jed nepoužít. Podle neoficiálních statistik přísluší celosvětově na 1000 kousnutí asi 500 uštkutí. Na těchto 500 uštkutí pak pouze asi 1 osoba zemře. Co se týká samotného kousnutí, průnikem zubů do tkáně dojde k jejímu poškození a rány mohou hnisat. V případě aplikace jedovaté látky do lidského těla pak může dojít k mnoha typům reakcí podle typu jedu a v nejhorším případě dochází ke smrti poraněného.

Uštknutí zmijí

Celosvětově existuje asi 3000 druhů hadů, ale pouze 15 % z nich je člověku nebezpečných. Hadi se vyskytují krom Antarktidy na všech kontinentech. Důležité je zmínit, že na území České republiky se vyskytuje pouze jeden druh jedovatého hada a tím je zmije obecná. Je to jediný volně žijící jedovatý plaz u nás. Zmije je poměrně plaché zvíře a setkat se s ní můžeme především v letních měsících. Pokud dojde ke kontaktu s člověkem, ve většině případů se zmije rychle odplazí do úkrytu. Ke zmijímu uštkutí ale čas od času dochází.

Uštknutí exotickými hady

Co se týká exotických jedovatých hadů, otázka uštknutí je ale zúžena na cestovatele, chovatele exotických hadů nebo velmi náhodné uštknutí při útěku exotického hada a podobně. Odhaduje se, že celosvětově dojde ročně až k pěti milionu kousnutí hadem a stejně jako v Česku je asi polovina uštknutím s vstříknutím jedu.

Na uštkutí ročně zemře asi 20 až 100 tisíc osob (hodnoty jsou v širokém rozmezí, jelikož v mnoha rozvojových zemích není povinné uštkutí hadem hlásit). Nejčastěji k uštknutí dochází v letních měsících a to v zemědělských oblastech a tedy u osob často pobývajících venku. Muži jsou statisticky uštknutí hadem mnohem častěji než ženy (práce v zemědělství). Četnost hadího kousnutí a vážnost zranění je velmi variabilní a závisí na oblasti nebo části světa, kde k uštkutí dojde.

V četnosti uštknutí hadem má prvenství Indie

Nejčastěji k uštknutí hadem dochází v Africe (subsaharská Afrika), Asii (Indie, jižní a jihovýchodní Asie) a Latinské Americe a postižené jsou převážně okrajové oblasti měst, tedy vesnice a rurální oblasti. Nejvíce úmrtí na uštkutí hadem jsou celosvětově hlášeny z Indie. Úmrtí na uštkutí hadem jsou velmi vzácné především v Evropě, severní Americe a Austrálii (příkladem jsou statistiky z USA, kde se udává, že asi 8000 osob je ročně uštkuto hadem a pouze 5 osob ročně zemře na uštkutí hadem, což je asi jedno úmrtí na 65 milionu obyvatel).

Trošku historie o hadech

Historicky byla v prehistorickém období většina hadů obrovských rozměrů a své oběti zabíjeli obmotáním a udušením oběti. Jak přibývalo pevniny a travnatých oblastí, velikost hadů se zmenšovala a pro hady začalo být obtížné shánění kořisti. Proto některé druhy hadů začaly produkovat jedovaté látky, kterými oběť jednoduše zahubili. Hadí jed je produkován hadí příušní žlázou, která u jiných zvířat (ale také lidí) produkuje pouze sliny.

Jed je pak ukládán v tak zvaných alevolách za očima hadů. Jed had může kdykoliv vystříknout přes duté jedové zuby. Jed je složen z mnoha různých bílkovin a enzymů. Jak již bylo zmíněno výše, chemicky existuje několik typů hadího jedu.

• První skupinou látek jsou hemotoxiny, které způsobují bolest, otok, modřiny a puchýře  vedou k rozpadu červených krvinek.
• Druhým typem jsou neurotoxiny, které mění citlivost, způsobují mravenčení, otoky a křeče a vedou k nervovému poškození.
• Cytotoxiny pak vedou k rozpadu tkáně samotné a myotoxiny ovlivňují fukci svalstva.

Obecně jedy mohou mít vliv na tkáň v oblasti kousnutí (nekróza), mohou mít vliv na srdeční činnost (srdeční zástava) nebo mohou také zvyšovat propustnost tkáně a tím dochází k ještě rychlejšímu vstřebávání jedu do těla. Je důlžité zmínit, že američní a asijští hadi byli poměrně dlouho studování a odborníci ví mnoho o funkci jedů, naopak australští hadi tolik studováni nebyli a proto se ví o mnoho méně.

Bylo provedeno mnoho pokusů na myších a bylo zjištěno, že síla jedu se velmi liší u jednotlivýh typů hadů, ale dokonce i u stejné “rodiny” hadů. Krom síly jedu se také liší množství vstříknutého jedu jedním kousnutím (největší množství bylo zaznamenáno u zmije Gaboon, ta je schopna vstříknout až 600 miligramů jedu jedním kousnutím).

Příčiny uštkutí hadem

Pro hada samotného uštkutí znamená jeho styl lovu kořisti a také forma vlastní ochrany. Had jako všechny ostatní zvířata nezabíjí pro zábavu, ale pouze pro získávání potravy nebo při pocitu strachu.

Existuje několik rizikových faktorů pro uštknutí hadem:

• Jedním z nich je pracování venku jako je práce v zemědělství (pole, farmy, lesy) a také pracování ve stavebnictví. Ve většině případů dojde k uštknutí hadem jako nehoda, kdy dotyčná osoba hada odkryje při práci, šlápne na něj či ho nějakým způsobem vyděsí či podráždí.
• K výjimkám patří chovatelé exotických hadů, kdy k uštkutí může dojít neopatrným zacházením nebo úmyslnou provokací.
• Historicky jsou pak známé případy úmyslné sebevraždy hadím uštknutím (Kleopatra se nechala uštknout do levého prsu) či hadí uštkutí bývalo používáno jako metoda trestu smrti či atentátu na určitou osobu či panovníka.
• Co se týká České republiky, nejvíce hadích uštkutí je hlášeno v letních měsících, kdy lidé často pobývají v přírodě. Nejrizikovější jsou chladnější letní dny. Zmije obecná jako studenokrevný živočich není aktivní jako za teplých dní, takže v případě strachu se rychle neodplazí, ale má pořád dostatek energie na vlastní obranu. Nečekaně prudkého útoku je zmije schopná asi na 20 cm. Nejvíce hadích uštkutí se vyskytuje v oblasti rukou a paží.

Průběh uštkutí hadem

Průběh a projevy po uštkutí hadem jsou velmi různorodé a závisí na několika okolnostech a těmi jsou:

• typ jedu neboli druh hada
• množství vstříknutého jedu
• velikost oběti
• fyzická kondice uštkutého
• teplota hada
• věk uštkuté osoby
• oblast neboli místo kousnutí (tělo, hlava, končetina)
• samozřejmě záleží také na kvalitě a rychlosti lékařské pomoci

Projevy jsou vážnější u dětí, starších a polymorbidních osob. Často se vyskytuje selhání důležitých orgánů (srdeční zástava), či paralyzování na základě nervového či svalového aparátu nebo pak nekróza tkáně v okolí kousnutí. Úplně nejčastější reakcí po uštknutí hadem je ale paradoxně nadměrný strach a obavy ze smrti, které pak mohou dále vést ke zvracení, průjmu, vertigu, omdlení a zrychlení srdeční frekvence.

Ušktnutí zmijí obecnou

V mnoha případech dále dochází ke vzniku infekce v místě kousnutí, k otoku, bolesti, svědění a pálení. Nejčastější reakce jsou tedy poměrně mírné a život neohrožující. Proč se hadů ale obáváme je proto, že riziko vážných komplikací a smrti po uštknutí mnoha druhy hadů opravdu hrozí. Pokud se zaměříme na jediného jedovatého hada v Česku - zmiji obecnou, dobrá zpráva je, že jed zmije obecné nebývá v běžné dávce smrtelný a dospělý zdravý člověk nemívá zásadní problém a i bez léčby se během pár dní zotaví bez následků.

Jedno uštknutí zmijí vpraví do lidského těla asi jen 2/3 letální dávky tohoto jedu. To znamená, že k úmrtí raněného by bylo potřeba minimálně dvou uštknutí o stejné dávce jedu. V minulosti byly velmi vzácně popsány fatální průběhy intoxikace jedem zmije obecné, ale převážná většina dospělých osob popisuje pouze lokální reakci.

Největším rizikem u uštkutí zmijí je alergická reakce na vstříknutou látku. Anafylaktický šok je nejzávažnější alergická reakce, která nezřídka končí smrtí. K anafylaktickému šoku ale dochází velmi rychle po uštkutí a lze ho zvrátit rychlou aplikací adrenalinu a dalšími léčebnými postupy. Uštkutí zmijí může u slabších jedinců, dětí, starších osob a polymorbidních osob vést k toxické reakci a k smrti, jak již bylo zmíněno, ale nejčastěji se setkáváme s otokem v místě kousnutí, bolestivostí, zduřením lymfatických uzlin a nevolností.

V ojedinělých případech pak tyto příznaky přecházejí v dramatickou reakci jako je rozšíření otoku z končetiny až na trup (maximum otoku je asi po 48 hodinách od uštknutí), změna zabarvení kůže s krvácením do kůže. K prvním systémovým příznakům patří nevolnost, zvracení, průjem, bolest břicha, následuje pocení, zimnce, zvýšená teplota až horečka. Při mírné až střední intoxikaci příznaky odezní do asi 3 až 4 dnů.

Projevy při ušknutí jinými hady

Nejnebezpečnějším projevem těžké intoxikaceje vazomotorický kolaps s poklesem tlaku, bezvědomím, studeným potem a promodralým zabarvením kůže po celém těle. Objevit se může také generalizovaný edéma dechové obtíže. Hrozí rozvoj šoku se selháním ledvin a srdečním selháním. Kompletní uzdravení bez následků bývá obecně do 3 týdnů od uštknutí. U nejzávažnějších vše záleží na rychlosti zahájení léčby.

Pokud zmíníme průběh a projevy po uštknutí jinými exotickými hady, projevy jsou velmi různorodé. Uvádí se, že nejjedovatější hadi světa jsou schopni oběť usmrtit do několika sekund. Opět platí pravidlo, že celosvětově nejčastěji dochází po uštkutí hadem k místní reakci jako je bolest a otok, případně zanícení rány po kousnutí. Některé druhy hadů mají poměrně dlouhé zuby, které mohou bý infikovány různými bakteriemi a po kousnutí zanesou bakterie velmi hluboko do tkáně. K místním rekacím patří otok, zarudnutí, hnisání, bolest a postupná nekróza tkáně (odumírání tkáně). Místo kousnutí může také krvácet.

K systémovým reakcím patří anafylaktická reakce s otokem sliznic a poruchy dýchání, pocení, zvracení, průjem, snížení tlaku a bezvědomí. Systémové reakce jsou většinou pomalejší nežli ty místní. Hrozí také vnitřní krvácení, selhání ledvin a selhání srdce a plic. Mnoho zraněných po uštkutí chřestýšem nebo korálovcem či krajtou uvádějí, že kousnutí téměř nebolelo a místní reakce byla minimální. Někteří uvádějí divnou kovovou pachuť v ústech. Zajímavé je, že některé typy hadů (kobra) mohou jed vstříknout do očí oběti. Jed pak vede k paralýze očních svalů, pálení a bolesti oči a může vést ke slepotě.

Pro některé hady je typický velmi závažná nekróza tkáně, která vede k amputaci končetin. Některé jedy hadů způsobují závažné kolagulopatie (poruchy srážení krve) a oběť tak může krvácet vnitřně nebo z úst, močové trubice, konečníku, nosu i očí. Velmi nebezpečné je spontánní krvácení do mozku. K dalším příznakům patří brnění končetin, paralýza nebo rozpad svalové tkáně.

Diagnostika uštkutí hadem

Diagnostika uštknutí hadem je ve většině případů jednoduchá. Uštknutá osoba ucítí bolest v místě kousnutí a většinou uvidí také hada plazícího se pryč z místa útoku nebo chystajícícho se na další útok. Po rychlém vyšetření lze vidět většinou dva otvory po kousnutí hadem. V případě diagnostiky je většinou nejnáročnější určení druhu a nebezpečnosti hada.

Je možné, že oběť cítila bolest, má stopy po kousnutí, ale hada neviděla. Takové situace pak diagnostiku velmi komplikují. Doporučuje se, pokud k uštkutí dojde, nejlépe hada vyfotit nebo bezpečně odchytit či usmrtit, aby bylo možné co nejrychleji za pomoci expertů zjistit, o jakého hada se jedná. Pokud přesto dojde k situaci, kdy nevíme, je důležité vyšetřit místo kousnutí a odhadnout, zda se jedná o kousnutí hadem a pak v léčbě postupovat symptomaticky.

Uštknutí hadem - první pomoc

Zajímavostí je, že existují důkazy o léčbě hadím uštknutím z již stovky let před naším letopočtem. Egyptské záznamy na papyru uvádějí doporučení a předpisy pro léčby. Tehdy existovaly zmínky až o sedmi různých druzích jedovatých hadů. Pokud se zaměříme na uštkutí zmijí obecnou, základem je nepanikařit.

1. Urychleně vyhledejte lékařskou pomoc. V České republice existuje tzv. linka TIS (toxikologické informační středisko), kde jsou schopní vám 24 hodin denně poradit, co dělat.
2. Mezi lidmi stále koluje mnoha pověr a nepřesných rad (naříznutí rány, vysávání jedu ústy apod.). Nejdůležitější je si zapamatovat, že končetina by měla být znehybněná (klidně i improvizovanou dlahou jako je větev nebo klacek), aby svalová činnost nezvyšovala vstřebávání jedu do těla. V literatuře se často zmiňuje škrtidlo, ale mnoho lékařů ho již nedoporučuje, jelikož hrozí, že škrtidlo bude použito nesprávně a mohlo by dojít k nekrózám z nedostatku zásobování krve.
3. Pokud ale někteří věří, že škrtidlo je prospěšné, stačí jakýkoliv pruh látky, kterou se stáhne (ne příliš razantně) končetina nad místem uštkutí. Škrtidlo by tak mělo snížit odtok jedu do těla. Škrtidlo se nesmí na končetině ponechat déle než 20-30 min, aby nedošlo zástavě přísunu krve do končetiny.
4. Doporučuje se také končetinu chladit. Tím se sníží otok končetiny.
5. Při uštkutí zmijí obecnou se doporučuje ránu vydesinfikovat a nechat volně krvácet, aby se jed alespoň částečně vyplavil. Postižená končetina by měla být pod úrovní srdce (nechejte pokousané předloktí volně viset k zemi).
6. Postižený by měl být v klidu a co nejdříve transportovaný do nemocnice k pozorování.
7. Pokud je uštkuto dítě, mělo by být hospitalizováno k pozorování vždy.
8. Při systémových reakcí je možné aplikovat tzv. antisérum neboli protijed. Antiséra jsou v ČR v současnosti dostupná ve dvou druzích. Běžně dovážené a distribuované koňské antisérum Antitoxinum Vipericum, Biomed, Polsko a ovčí antisérum ViperaTab, Protherics, Velká Británie. Nevýhodou koňského antiséra je možnost vzniku alergické reakce, nicméně dostupnost nealergizujícího ovčího antiséra není vždy, z důvodů obtíží výroby a dovozu, jistá. Je-li antisérum ViperaTab momentálně k dispozici, je deponováno v Toxikologickém informačním středisku.
9. Ostatní léčba je pak vždy symptomatická (mírnění bolesti, otoku, stabilizace krevního tlaku, dialýza při selhávání ledvin, dodávání tekutin, kyslík při dechových potížích atd.). Celosvětově opět záleží na druhu hada, oběcně platí stejné pravidla pro první pomoc a u těch nejjedovatějších hadů je nutné aplikovat protijed co možná nejdříve.

První antisérum nebo protijed bylo vynalezeno v roce 1895 francouzem Albertem Calmettem k léčbě uštknutí kobrou indickou. Antijed tak naváže jed a neutralizuje ho. Existuje mnoho univerzálních protijedů, které fungují k léčbě uštkutí několika druhů hadů.

Prevence uštkutí hadem

Nežli riskovat závažné následky uštknutí hadem, je lepší uvažovat o prevenci kousnutí.

• Základem je používat ochranné pomůcku při pobytu v přírodě (pevnou vysokou obuv, pevné rukavice při práci venku, dlouhé kalhoty a rukávy).
• Dobré je se také informovat, jaké druhy hadů se vyskytují v daném prostředí a to především pokud cestujete do jiných zemích a chystáte se trávit čas v přírodě, lesích, pralesích a podobně. Pokud se setkáte s hadem, opatrně se vzdalte, neprovokujte ho zbytečně dloubáním klackem apod.
• Pokud již dojde k prvnímu uštknutí, nehoňte hada a nepokoušejte se ho ulovit, pokud nemáte žádné zkušenosti, abyste tak předešli dalšímu kousnutí. Myslete na to, že had nezaútočí bez příčiny. Útok je vždy vyprovokován leknutím nebo pokud se had cítí ohrožen nebo obklopen či zatlačen „do rohu“. Hadi se vyskytují ve volné přírodě a do oblasti domů a zástavby jsou pouze lákáni kořistí jako jsou různí hlodavci.
• Kontrola hlodavců a jejich hubení je také důležitou prevencí uštknutí. Rozhodně se vyhýbejte oblastech, o kterých se ví, že jsou okupovány nebezpečnými hady a respektujte varovné značení a nápisy.
• Většina zmijí nemá rádo hluk a vibrace, proto dupání a hluk může tyto hady odradit z blati, kde chcete například stanovat. Naopak někteří exotičtí hadi jako je mamba nebo kobra při hluku útočí o to agresivněji.
• U exotických hadů je lepší nehýbat se a být vklidu a tichu dokud se had neodplazí do bezpečí. V každém případě pokud je had v blízkosti, ustupte. Pokud se pohybujete ve volné přírodě v noci, vždy používejte světlo abyste viděli, kam saháte nebo šlapete.
• Myslete na to, že pokud jsou noci teplé, hadi jsou stále aktivní. Nepokoušejte se sahat rukama do nor, děr nebo mezi kmeny či kameny apod. pokud nevidíte, kam saháte.
• Nemyslete si, že mrtvě vypadající had je automaticky mrtvý (pokud není vysloveně přejetý autem apod), hadi mohou ležet nehybně i hodiny a tak pro nás předstírat, že nežijí.
• Některé druhy mrtvých hadů mohou reflexně skousnout a vstříknout jed, nevýhoda je, že v tu chvíli mrtvý had nekontroluje množství jedu a dávka může být velmi vysoká. V prevenci uštknutí hadem tedy dodržujte obecná doporučení a používejte selský rozum.