Zlomeniny pánve

Zlomeniny se odborně nazývají fraktury a rozlišujeme několik typů zlomenin kosti pánevní. Jedno z dělení zlomenin rozlišuje fraktury stabilní a nestabilní. Stabilní zlomeniny jsou většinou izolované zlomeniny jednotlivých kostí pánve (transverzální nebo avulzní zlomeniny). Nestabilní zlomeniny označují zlomeniny, které způsobují rotačně a vertikálně nestabilní fraktury. Ty se mouhou pak dále rozdělit na přední a zadní kompresní zlomeniny, boční zlomeniny, vertikální či kombiované. Výraz otevřená zlomenina popisuje poměrně vzácné stavy, kdy po úraze kost proniká měkkými tkáněmi a kůží na povrch.

Obecně se dá říci, že veškeré zlomeniny pánve patří k méně častým zlomeninám, odhadem zabírají pouhé 2 procenta všech zlomenin u dospělých osob (pokud se do statistik zahrne zlomenina v oblasti stydké kosti z důvodu osteoporózy, výskyt je pak vyšší). Nutné je ale říct, že pokud mluvíme o závažných polytraumatech (situace, kdy u postižené osoby nalézáme poranění několika orgánových sytémů), zlomeniny pánve se pak vyskytují až u 20 procent případů. Statisticky se zlomeniny pánve vyskytují u dospělých osob a s přibýváním autonehod jejich výskyt každoročně přibývá. Zlomeniny pánve se řadí mezi velice závažné stavy, jelikož pánevní pletenec ukrývá důležité struktury, k jejichž poškození často společně se zlomeninou pánve dochází.

Příčiny vzniku zlomenin pánve

Přes 90 % všech zlomenin pánevního pletence je zaviněno úrazem. Tyto úrazy se odborně nazývají vysokoenergetická traumata a klasickým příkladem je autonehoda, sražení chodce na vozovce nebo pád z výšky. Jak již bylo nastíněno výše, ze statistik se většinou vyjímají zlomeniny v oblasti stydké kosti, které jsou především u osob nad 75 let věku způsobené procesem osteoporózy. Ještě je nutné zmínit, že k malému procentu zlomenin pánevních kostí může dojít při traumatickém porodu u žen. V případě úrazů je zlomenina pánve velmi závažným poraněním. Pánevní kosti obklopují a chrání významné cévy a orgány, při jejichž poranění dochází k masivnímu krvácení. Příkladem orgánů jsou močový měchýř, střeva nebo děloha u žen. Zlomeniny téměř vždy vyžadují okamžitou léčbu.

Příznaky a průběh zlomenin pánve

Zlomeniny pánve jsou ve většině případů následek úrazu a proto musíme počítat s tím, že hlavním příznakem bude bolest. Většina poraněných si stěžuje na bolest v tříslech nebo v oblasti bederní páteře (dolní část zad směrem k hýždím). Rozsah pohybu je velmi individuální, některé osoby jsou schopné se zlomenou pánví chodit, jiní trpí extrémní bolestí a nejsou pohybu schopni. Kompresní zlomenina v oblasti stydké kosti  nebo zloenina obou kyčelních kostí bývá většinou velmi bolestivou záležitostí a komplikované zlomeniny tím mohou indikovat nestabilitu zlomenin. Krom bolesti je velmi důležité sledovat další příznaky, za kterými mohou stát poranění důležitých vnitřních orgánů. Krev v oblasti konce mořově trubice, otok a hematom varlat nebo perineální oblasti, krev v moči nebo krvácení z pochvy mimo menstruační cyklus mohou být příznaky poranění močopohlavního ústrojí (velmi často natržení pochvy). Bolest v oblasti břicha, krvácení z konečníku nebo pozdní vznik peritonitidy (zánet pobřišnice) mohou provázet vážná poranění střev nebo konečníku.

V případě poranění nervů v oblasti pánve si poraněná osoba může stěžovat na sníženou citlivost nebo úplnou ztrátu citlivosti a ztátu reflexů v oblasti dolních končetin, v oblasti konečníku nebo hráze (perinea). Typická je také inkontinence (únik moči) nebo naopak neschopnost vyprázdnin močový měchýř (retence).  K další příznakům můžeme zmínit tachykardii, bledost kůže, ztráta vědomí (při krvácení). Průběh poranění pánve je velmi indiviuální, ale pokud mluvíme o nestabilních komplikovaných zlomeninách po úrazech, úmrtnost je bohužel velmi vysoká (krvácení, sepse, poranění důležitých struktur). Zlomeniny provází již zmínené komplikace jako je poškození urogenitálního traktu, velkých cév a nervů či střev.

Diagnostika zlomenin pánve

Diagnostická zobrazovací metoda by měla být použita v případě poúrazové bolesti v oblasti pánve, kyčlí nebo bederní páteře. Nejrychlejším a nejzákladnějším vyšetřením, které se používá k diagnostice zlomenin pánve je rentgenový snímek. Pro zobrazení konkrétní oblasti pánve se používájí různé pohledy.
Většina zlomenin páteře bývá rentgnovým snímkem odhalena. Pro komplexnější vyšetření, které ozřejmí lépe okolní struktury se používá počítačová tomografie (CT). Toto vyšetření se klasicky používá u pacirntů po autonehodách , u pacirntů v bezvědomí, kde je možné poměrně rychle provést celotělové CT (od hlavy k patě). Jak již bylo zmíněno, při úrazech pánve velmi často dochází k poranění okolních orgánů. Na ty je nutné také myslet. K vyšetření močového mechýře a močových cest se může vyšetřit vzorek moči (hledá se přítomnost krve nebo známky zánětu), dále pak ultrazvukové vyšetření, vyšetření magnetickou rezonancí, endoskopické vyšetření nebo vyšetření využívající kontrastních látek. Gynekologické vyšetření je důležité v případě podezření na poranění dělohy nebo pochvy. Opět je možné využít zobrazovacích metod jako je ultrazvuk nebo magnetická rezonance. Neurologické vyšetření se provádí v případě podezření na poranění nervů. Poranění pánve u mužů může vést k poranění v oblasti prostaty, proto se někdy provádí rektální vyšetření prostaty, kdy se sleduje její poloha.

Léčba zlomenin pánve

Léčba zlomenin pánve závisí na mnoha okolnostech. Léčba může být velmi jednoduchá a to jen v podobě doporučení omezení určitých pohybů nebo omezení zatěžování jedné z kyčlí po dobu několika týdnů. Poraněná osoba může používat berle, chodítko, hůl nebo vozík. Alespoň částečný pohyb je pokud je to možné důležitý, aby se předešlo komplikacím v podobě hluboké žilní trombózy. Pokud jde o stabilní zlomeninu, zhojení je možné do několika týdnů (většinou 6 a déle). Pokud není plný pohyb možný, alespoň minimální protahování a pasivní pohyby svalů a kloubů mohou alespoň částečně zachovat svalovou hmotu a zlepšit krevní průtok , který stimuluje hojení. K urychlení kostního hojení je možné využít speciálního zařízení, které se nazývá kostní stimulace. Přístoj produkuje slabý elektrický proud nebo pulsní zvukové vlny s nízkou intenzitou. V praxi to vypadá tak, že se aplikují malé elektrody na kůži do oblasti zlomeniny (elektrody vypadají podobně jako u vyšetření EKG). Elektrody se připojí k přístoji vodiči, ten pak vyzařuje elektrický proud do oblasti poraněné kosti. Tato stimulace zrychluje hojení stimulací tvorby bílkovin, které pak podporují tvorbu nových buněk nebo opravu poraněných buněk. V případě, že přístoj vytváří zvukové vlnění, je potřeba na kůži aplikovat vodivý gel. Zvukové vlny pak pomáhají tělu dostat vápník do kosti a přestavět kostní hmotu a podpořit tak hojení zlomeniny. Pokud došlo k nestabilní komplikované zlomenině, jejíž součástí bylo poranění okolních struktur, většinou je nutná operace, často pak mnoho chirurgických zákroků. Samotná zlomenina může být podpořena tak zvanými vnějšími nebo vnitřními fixátory. Nutné bývá sešití močového měchýře, rekonstukce močové trubice s drenáží cévkou nebo derivace močí drénem zavedeným přes břišní stěnu přímo do močového mechýře. Poranění rekta a střev se taktéž musí řešit operačně rekontrukcí, případně vývodem. Na životě pacienta ohrožují krevní ztráty, proto je součástí léčby náhrada  krevní ztráty a prevence embolie.

Pokud hrozí riziko infekce, součstí léčby je užívání antibiotik a mnoho dalších podpůrných léků. Důležité je zmínit, že ne méně důležitou součástí léčby zlomenin pánve bývá také fyzioterapie (fyzikální terapie). Jakmile dojde alespoň k částečnému zhojení kosti, fyzikální terapie umožní zachovat nebo zlepšit rozsahy pohybu, zlepší stav svalové hmoty, podpoří pohyb v kloubech. Fyzikální terapie je také důležitá proto, že pohybem se zvyšuje průtok krve ve svalech. Tím se zvyšuje množství kyslíku a živin ve tkáních a dochází tak k podpoře hojení. Délka fyzikální terapie záleží na rozsahu poškození a schopnostech a motivaci samotného poraněného. Vhodné je používání pánevního pásu, který pánev ještě více stabilizuje. Zlomeniy pánve jsou ve většině případů velmi bolestivou záležitostí. Proto jsou součástí léčby léky tlumící bolest. V případě jednoduchých zlomenin si poraněná osoba může vystačit s volně prodejnými léky jako je ibuprofen nebo paralen. Pokud jde ale o středně silné až velmi silné bolesti, často je nutné předepsat silnější léky jako je diklofenak, metamizol tramadol nebo morfin.

Prevence zlomenin pánve

Jelikož se většina zlomenin pánve řadí mezi traumatické události, musí se prevence zaměřit na úrazyjako takové. Velké množství zlomenin vzniká při autonehodách. K preventivním metodám by se dalo zmínit dodržování předepsané rychlosti a předpisů jako takových, používání pásů, striktní zákaz konzumace alkoholu a jjiných omamných látek před nebo při řízení dopravních prostředků. Další rizikovou skupinou jsou chodci, kteří by měli mít zvýšenou pozornost, pokud se pohybují ve vozovce, nespoléhat na řidiče, že zastaví na přechodu, nepřebíhat silnici mimo přechod nebo na špatně viditelných úsecích. Zlomeniny pánve také často vznikají po pádu z výšky. Existuje mnoho doporučení, jak se vyhnout takovým to nehodám. Příkladem je uvazování se, pokud osoba pracuje ve výškách, kontrola kvality žebříků apod. Obezřetnost je nutná při lezení po stromech. Důležité jsou okenní bezpečnostní pojistky, aby nedošklo k náhlému vypadnutí dítěte z okna a obecné předvídání a abstinence při jakýchkoliv pohybech ve výškách.

Důležitou skupinu zlomenin pánve zahrnují zlomeniny z důvodu osteoporózy. Osteoporóza se označuje také jako řídnutí kosti a tento pojem situaci velmi dobře popisuje. U nemocné osoby dochází k úbytku kostní hmoty a ta je pak mnohem náchylnější ke zlomeninám. Ke zlomeninám může dojít už při minimálních tlacích (zakopnutí) nebo prakticky spontánně při běžných pohybech. Osteoporóza je komplexní stav, ke kterému dochází při hormonálních změnách, při nedostatku pohybu a také nedostatkem vitamínu D a vápníku. Proto musíme u prevence zlomenin pánve zmínit také prevenci osteoporózy a k té patří pravidelný tělesný pohyb, vyvážená strava bohatá na vitamín D a vápník (nebo je možné tyto denně užívat doplňky stravy), vyhýbání se jednostranným dietám a omezení příjmu soli v potravě. K dalším doporučením patří také omezit konzumaci alkoholu a nekouřit.