Zlomeniny kostí dolní končetiny

Dolní končetina se skládá z relativně velkého počtu kostí a jelikož jde o nejdůležitější opěrnou a pohybovou základnu těla, zlomenina jakékoliv kosti s sebou nese významná omezení.

Kostra dolní končetiny se skládá z tak zvaného pletence a volné končetiny. Pletenec tvoří pouze jedna kost a tou je kost pánevní. Ačkoliv jde prakticky o jedinou kost, vývojově vznikla spojením tří částí (kost stydká, kost sedací a kost kyčelní). Na pletenec navozuje přímo volná dolní končetina v oblasti kyčle, ke keré se velkou hlavicí připojuje nejdelší a nejsilnější kost těla-kost stehenní. Ta pokračuje směrem dolů velkým kolenním kloubem, ve kterém se spojují kosti stehenní, lýtková, holenní a čéška. Kosti holenní a lýtková se společně nazývají bérec.

Na bérec plynule navozuje noha. Noha se skládá ze sedmi zánártních kůstek (kost hlezenní, patní, loďkovitá, krychlová a tři kosti klínovité). Noha pokračuje pěti nártními kůstkami a na ně se kloubem připojují kosti prstů (palec má dva články, zbytek prstů po třech článcích). Jak lze z výčtu kostí důlní končetiny vidět, dolní končetina je poměrně složitá část těla, aby mohla perfektně sloužit pohybovým požadavkům lidského těla. Zlomeniny kostí dolní končetiny mají velký význam pro pohyb celého těla. Některé drobné zlomeniny (palec nebo jiný prst nohy) mohou být velmi bolestivé, ale často není potřeba žádná lečba. Naopak zlomeniny stehenní kosti vyžadují většinou rychlý přístup lékaře a neléčené mohou vést až ke smrti zraněného.

Zlomenina: definice

Zlomenina, odborně fraktura, je porucha kontinuity kosti. Ke zlomení dochází v případě, kdy je elasticita a celková pevnost kosti překonána vnější mechanickou sílou. Tato síla může působit přímo v místě zlomení nebo nepřímo v delší vzdálenosti.

Příčiny zlomenin kostí dolní končetiny

Nejznámnější a nejčastější příčinou zlomenin kostí dolní končetin je úraz, ale příčin zlomenin existuje několik. Když se řekne zlomená noha, prakticky jde o kompletní zlomeninu nebo naštípnutí jedné či více kostí dolní končetiny. Nejběžnější příčinou zlomenin dolní končetiny jsou pády, autonehody či úrazy při sportovních aktivitách. Prakticky jde o takovou situaci, kdy vnější mechanické síly působí na dolní končetinu a překročí schopnost kosti udržet svojí celistvost. Zlomeniny u dětí vyžadují zvýšenou pozornost a to obzvlášť u dětí, které ještě neumí chodit, jelikož by se mohlo jednat o domácí násilí nebo nějaké skryté onemocnění.

Patologické zlomeniny kostí

Méně častou, ale o to vážnější jsou tak zvané patologické zlomeniny kostí. Jde o situaci, kdy i minimální síla způsobí zlomeninu kosti a to na základě určité abnormality kostí. Příčin existuje velké množství. Jde o nemoci nebo stavy, které oslabí strukturu kosti. Obecně jde o metabolické poruchy, nemoci endokrinních žláz, neoplastické procesy, záněty a infekce, imunologická onemocnění nebo dědičné dysplastické poruchy. Klasickým a bohužel častým příkladem je osteoporóza.

K dalším příčinám patří nádory kostí a kostní metastázy, infekce (osteomyelitida), vrozené onemocnění kostí (osteogenesis imperfecta) nebo kostní cysty. K výčtu příčin patologických zlomenin patří také osteomalácie (nedostatek vitamínu D) nebo Pagetova choroba. Některé kosti těla jsou velmi pevné nebo v místě, kde ke zlomeninám dochází jen zřídka. Naopak exisuje několik kostí, které jsou ke zlomeninám náchylnější a pro dolní končetinu je to oblast krčku stehenní kosti. K této zlomenině většinou dochází u starších osob (velmi často kvůli osteoporóze), impakt nemusí být velký, stačí běžné zakopnutí nebo pád z nízké židle. Zvláštní skupinu příčin zlomenin dolních končetin představují námahové zlomeniny.

Stresové zlomeniny

Stresové neboli námahové zlomeniny jsou způsobené přetěžováním těla (většinou sport nebo určitá jednostranná opakovaná aktivita). Opakovaným tlakem a nadužíváním  se v kosti tvoří drobné prasklinky a kost se může zlomit při velmi malém tlaku na kost (běžný pád nebo rána do končetiny). Mezi rizikové aktivity, které mohou vést ke stresové zlomenině patří běh na dlouhé tratě, balat, basketbal nebo dlouhodobé pochodování. Námahové zlomeniny mimo sportovní aktivity mohou postihnout také osoby s osteoporózou, cukrovkou nebo revmatoidní artritidou.

Příznaky a průběh zlomenin dolní končetiny

Každý, kdo se již setkal se zlomeninou kosti dolní končetiny, by pravděpodobně jako hlavní příznak zmínil bolest, otok a neschopnost běžného pohybu. Některé zmlomeniny kostí mají klasické příznaky a průběh, jiné mohou nemocného potrápit svou nenápadností a zesnadnit tak diagnostiku a léčbu. Ke zlomení drobných kostí není potřeba velké síly, naopak zlomení stehenní kosti vyžaduje výraznou energii, která většinou nelze přehlédnout. K typickým příznakům zlomeniny patří výrazná bolest, která se zhoršuje s pohybem, otok dolní končetiny, citlivost na dotek, podlitiny nebo krevní výron, deformity končetiny, zkrácení končetiny a neschopost pohybu (chůze).

Co se týká průběhu zlomeniny, bývá velmi individuální. Důležité je zmínit několik typů zlomeniny, které mají vliv na průběh, léčbu a hojení. Pokud zlomenina vniká přímým tlakem na místo zlomení, dochází k rozsáhlému poškození měkkých tkání obklopujících kost. U nepřímého tlaku na kost bývají okolní kůže, podkoží, tuková a svalová vrstva poškozeny méně. Podle stavu okolní tkáně lze zlomeniny dělit také na otevřené a zavřené. Otevřené zlomeniny s sebou vždy nesou větší riziko infekce, které se může rychle rozšířit i na samotnou kost a tím ohrozit celkový zdravotní stav nemocného. Podle mechanismu vzniku lze zlomeniny dělit do dalších složitějších skupin. Příkladem jsou zlomeniny kompresní, tahové, ohybové nebo impresní. Podle počtu úlomků rozlišujeme dvou, tří, čtyř úlomkové a tříštívé (tříštivé mívají vždy horší prognózu).

Další dělení může být podle průběhu lomné linie (příčné zlomeniny, šikmé, spirální, vertikální, tangenciální). Komplikací zlomeniny může být tak zvaná dislokace. Jde o posunutí jednoho z úlomků mimo původní osu kosti. Pokud hovoříme o průběhu zlomeniny kostí dolní končetiny, jde vždy o velmi individuální proces. Záleží na mnoha okolnostech a to na mechanismu zlomení, na typu zlomeniny, na místě zlomeniny a typ kosti, záleží také na věku nemocného a celkovém zdravotním stavu. Pokud je kost naštípnutá bez dalších úlomků a bez komplikací, hojení může být rychlé a nemocný se během několika málo měsíců dostává do původní kondice. Kost se postupně přihojí a obnoví strukturu, někdy může být místo původního zlomení ještě pevnější než před zlomením. Ne vždy ale hojení probíhá takto hladce. Otevřené zlomeniny, tříštivé zlomeniny či dislokované ireponibilní zlomeniny vyžadují rychlou léčbu, aby bylo možné obnovit plně funkčnost končetiny.

Ke komplikacím můžeme zmínit infekci a zánět okolní tkáně nebo dokonce kosti samotné, zlomeniny mohou vést k sepsi, šoku či při dlouhodobém znehybnění k tvorbě krevních sraženin s rizikem embolie (vmetnutí sraženiny do vzdálených míst těla, nejčastěji plic). Při zlomenině také dochází k vnitřnímu krvácení v okolí kosti a pokud například v okolí stehenní kosti dojde k významné krevní ztrátě, může být ohrožen život poraněného bez toho, aby šla krevní ztráta vidět (důležité je sledovat velikost otoku stehna). K dalším důležitým komplikacím může být poškození nervů, to může vést k necitlivost nebo dokonce ochrnutí části končetiny. U tříštivých nebo jinak komplikovaných zlomenin (u dětí zlomenina v oblastí růstové ploténky) může také při hojení dojít ke zkrácení kosti a tím asymetrii při chůzi.

Diagnostika zlomenin kostí dolní končetiny

Již desetiletí se k diagnostice zlomenin využíva rentgen. Paprsky záření prochází končetinou, rentgenové paprsky jsou částečně pohlceny kostí a tím se zobrazí poměrně detailní obrázek kosti a okolí. Tato metoda je velmi jednoduchou, levnou a rychlou diagnostickou metodou. Pokud je potřeba podrobnější zobrazení a nejlépe také diagnostika kloubů a měkkých tkání, je možné využít magnetické rezonance nebo počítačové tomografie. V případě hledání kostních metastáz nádorů je možné použít další metody (například PET). Diagnostické metody (skiaskopie) se používají také při chirugických zákrocích, aby operatér viděl polohu operované kosti. Pokud osoba, u níž došlo k patologické zlomenině trpí osteoporózou, je možné využít další metody zvané densitometrie. Tato metoda měří hustotu kostní tkáně a díky ní je možné zjistit závažnost osteoporózy a rizika s ní spojená.

Léčba zlomenin dolní končetiny

Při léčbě zlomenin je opět základem individuální přístup. Velmi podobná zlomenina u jiné osoby se může řešit jinou léčebnou metodou. Důležitá je repozice kosti, kdy se zlomená kost musí dostat co nejblíže původní polohy. Následuje znehybnění a zpevnění končetiny a to nejlépe alespoň jeden kloub nad a pod zlomeninou. Nejjednodušší metodou jsou dlahy, ortézy či sádrové obvazy. Dnes se již používají také různé odlehčené materiály či pomůcky, díky nim se může dotyčný umýt a v ráci možností pohybovat. Jelikož je zlomenina velmi bolestivá, někdy je nutné poraněnou osobu uspat či využít blokové anestezie, kost pouze upravit do správné polohy a zafixovat.

Pokud jde o komplikovanější zlomeninu s dislokací nebo tříštivou zlomeninu či zlomeniny v oblasti kloubů apod., může být nezbytný operační zákrok. Operace znamená otevřený zákrok, kdy se kost upraví do co možná nejideálnější polohy a může se pak zpevnin různými pomůckami. Použít se dají hřeby, dráty, dlahy, šrouby, umělá kost či umělé kloubní náhrady a mnoho dalších pomůcek. Hojení může probíhat během několika týdnů až měsíců. Někdy se dráty či dlahy po zahojení odstraní, v některých případech v kosti zůstávají na stálo.

Prevence zlomenin dolní končetiny

Zlomenině kosti dolní končetiny můžeme téměř vždy předejít (výjimkou jsou některé patologické zlomeniny). Důležité je pracovat na pevnosti kostí a toho můžeme dosáhnout konzumací potravin bohatých na vápník (mléčné výrobky) a vitamín D (ryby, zelenina, sluneční záření). Při sportu je důležité používat vhodné pomůcky, kvalitní obuv a měnit je podle potřeby a použití. Stresové (námahové) zlomeniny mohou být předejity správným tréninkem, kdy se sportovec soustředí na mnoho druhů pohybu a posiluje svalstvo celého těla. Důležité je také střídat sportovní aktivity (běh sřídat s plaváním, cyklistikou apod).

Co se týká prevence nehod, důležité je dodržovat rychlost při jízdě automobilem, používat pásy, nekonzumovat alkohol před jízdou (ani před jízdou na kole a řízení jiných vozidel). Jako prevence osteoporózy se doporučuje posilování svalů a pravidelné fyzické aktivity jako je rychlá chůze, jízda na kole, plavání atd. Existují různé vitamíny či léky zpomalující kostní změny spojené s osteoporózou. U malých dětí je důležité, aby byla vždy v blízkosti dospělá osoba, která překazí dítěti šplhání do výšek, skákání na trampolíně bez ochranných stěn a další rizikové aktivity. Starší osoby s vyšším rizikem pádů by měly vždy používat pomůcky jako jsou hůlky, chodítka, boty s protiskluzovou podrážkou. Osoby s poruchou rovnováhy (motání hlavy, změny krevního tlaku) by neměly používat židle či žebřík při snaze dosáhnout na vysoko položené předměty, hrozí riziko pádu a zlomenina kosti dolní končetiny.