Nemoci předkožky – fimóza, parafimóza

Předkožka (lat. praeputium) je kožní řasa, která obaluje žalud penisu. Její funkcí je citlivý žalud, na kterém ústí močová trubice, chránit. U kojenců je předkožka vnitřním listem srostlá se sliznicí žaludu. Zúžení předkožky se nazývá fimóza. Může být vrozená u chlapců či získaná i u dospělých mužů v důsledku mechanického poškození či opakovaných zánětů. Pokud by tento stav přetrvával, hrozí časté infekce i sexuální potíže. Akutní stav, který vyžaduje rychlou lékařskou pomoc, se nazývá parafimóza, kdy je předkožka přetažena přes žalud, ale nejde vrátit zpět.

Důraz na přetahování předkožky u malých chlapců je již zastaralý. Násilné přetahování předkožky je zcela nevhodné a může způsobit více potíží než užitku. Do začátku povinné školní docházky se předkožka částečně sama uvolní, proces může být dokončen až v pubertě. Léčba spočívá v postupném uvolňování pomocí mastí nebo krémů. Odstranění předkožky – obřízka by měla být až krajním řešením.

Předkožka anatomicky

Zevní chlapecký genitál je tvořen penisem a varlaty uloženými v šourku (scrotum). Penis se skládá z těla a žaludu (lat. glans penis), na kterém ústí močová trubice a je překryt předkožkou. Předkožka se skládá ze dvou kožních listů – vnější list je obvykle tmavší než ostatní kůže penisu, vnitřní list se objeví po přetažení předkožky a je světle růžový.

Správně fungující předkožka má drobné záhyby, je jakoby nařasená. Se žaludem je spojena uzdičkou (frenulum), což je drobný pruh tkáně přecházející z vnitřního listu předkožky na sliznici žaludu. Při přetažení dozadu je celý žalud obnažený.

Její funkcí je chránit citlivý žalud před poraněním a poškozením. Na žaludu jsou četná nervová zakončení podílející se na sexuálním prožitku. Předkožka také chrání vstup močové trubice před infekcí, například u miminek s plenkami). I předkožka má velice citlivou kůži, připodobnit její citlivost můžeme ke rtům.

Fimóza

Chlapci se rodí v drtivé většině s tzv. konglutinací předkožky. Jedná se o stav přilepení vnitřního listu předkožky k žaludu. Je to tak správně, v této době je velice důležitá ochrana ústí močové trubice před možnou infekcí například ze stolice.

Jak dítě roste, předkožka se sama odlepuje od žaludu. Tento proces trvá různě dlouho.

Vrozená fimóza

Vrozená fimóza (primární, přirozená) se podle statistik vyskytuje u každého 10. chlapce ve věku 3 let. Přetrvává však u 7/100 7 letých chlapců. Pokud se do vývoje nezasahuje, má částečně slepenou předkožku k žaludu stále téměř polovina jedenáctiletých chlapců.

Zbytky slepení mohou přetrvávat až do dospívání, do doby prvních erekcí či sexuálního styku.

Částečná a úplná fimóza

Předkožka může být zúžená částečně (částečná fimóza), kdy se dá stáhnout pouze o kousek, nebo úplně (úplná fimóza), kdy vůbec nelze stáhnout přes žalud a zůstává slepená. Komplikací přirozené fimózy může být obtížné močení, při kterém bývá penis nadouván (tzv. balooning). Někdy se mohou objevovat i opakované infekce.

Sekundární fimóza

Pokud je předkožka násilně uvolňována či přetažena, mohou se drobné trhlinky hojit jizvou. Toto nešetrné zacházení chlapcům působí nejen fyzické a psychické potíže, ale může vést i ke vzniku sekundární fimózy (jizevnatá, opravdová).

Sekundární fimóza nemusí vznikat pouze následkem násilného přetahování předkožky v dětství, vyskytuje se i u dospělých v důsledku opakovaných zánětů či poranění při neobvyklých sexuálních praktikách.

Sekundární fimóza bývá komplikována dalšími záněty, které mohou přejít do chronicity. Muž mívá i bolestivou erekci, sekundární fimóza tak může vést k vyhýbání se sexuálnímu styku a vztahovým problémům.

Hygiena žaludu není při sekundární fimóze dostatečná, a „začarovaný kruh“ se uzavírá. V literatuře bývá uváděn vyšší výskyt rakoviny penisu při sekundární fimóze v důsledku hromadění smegmatu pod předkožkou dospělých. Smegma je produkt žlázek předkožky spolu s odumřelými buňkami, bývá bílé či nažloutlé barvy. U vrozené fimózy pomáhá k odlepení předkožky od žaludu, při sekundární fimóze dlouhodobě spíše dráždí a může vést k přednádorovým změnám na penisu.

Parafimóza

Parafimóza je velmi nebezpečný akutní stav, při kterém dojde k přetažení předkožky za žalud, ta však nelze přetáhnout zpět. Představit si to můžete jako zaškrcení žaludu gumičkou. Ten není dostatečně prokrvován, chybí mu živiny a může dojít k jeho odumření. Žalud penisu je pak oteklý, zarudlý či nafialovělý. Stav velmi bolí a vyžaduje rychlé lékařské ošetření. Obvykle k parafimóze dochází jako komplikace fimózy nebo třeba při neopatrné masturbaci.

Diagnostika fimózy

Diagnostika fimózy se opírá o anamnestická data a klinické vyšetření. Podezření na trvající fimózu by měl získat rodič pozorováním syna při močení.

• Močení bývá provázeno bolestí či nadouváním žaludu penisu močí (tzv. balooning), nutností výrazného tlačení při močení.
• Chlapci močí často. Všímáme si souvislosti se záněty žaludu a předkožky (balanopostitis) či močové infekce, které mohou vést až k zánětu ledvin.
• Při vyšetření pohledem někdy můžeme pod předkožkou pozorovat bělavé tečky, tzv. keratinové perličky. Jsou to odloučené buňky, jejichž nárůst postupně rozlepuje předkožku od žaludu.
• Při sekundární fimóze bývá okraj předkožky tuhý, někdy i paprsčitě uspořádaný.
• Při vrozené fimóze je okraj jemný, hladký.
• Při vyšetření pohmatem lékař opatrně zkouší míru slepení předkožky a žaludu. Předkožka může být přilepena k žaludu třeba jen v malém okrsku (částečná fimóza), nebo není prakticky vůbec pohyblivá (úplná fimóza).

Léčba fimózy

Ani v současné době bohužel nejsou názory na péči o předkožku stejné. Důležité je vědět, že zúžená předkožka u menších chlapců se řeší pouze, když chlapce bolí, má potíže s močením či opakované záněty. Do 5 let věku si nedělejte vůbec žádné starosti, pokud chlapec nemá výše uvedené příznaky.

Léčba "watch and wait"

Moderním přístupem je tzv. watch and wait (pozorujte a vyčkávejte). I poté k zúžené předkožce přistupujte rozvážně. Někteří lékaři doporučují po 5. roku začít s pravidelným přetahováním předkožky, jiní se kloní k ponechání přirozenému vývoji.

V zahraničí se častěji nechává vývoj předkožky přirozeně, bez zásahů až do dospívání. Ať tak či tak, vždy se vyvarujte násilnému či bolestivému přetažení předkožky!  Mohli byste chlapci způsobit sekundární jizevnatou fimózu, která se obtížněji léčí. Bohužel i to se občas děje. Při pravidelných prohlídkách u pediatra či poté u specialisty se ptejte dopředu, jak hodlá postupovat a předem ho informujte o svém názoru.

Zvhlčení pomocí mastí

Pokud je přesto třeba předkožku uvolnit, můžete nejprve vyzkoušet volně prodejné masti, které předkožku zvlhčují. Použít lze například panthenol, měsíčkovou mast, vhodné jsou dětské krémy či krémy na suchou pokožku. Mast či krém se nanese ideálně po koupeli nebo aspoň omytí na vnější stranu předkožky či celý penis u malých dětí a vmasíruje se. Pokud lze předkožka částečně stáhnout, můžete namazat i její vnitřní část. Po chvíli působení můžete začít jemně pohybovat předkožkou a bezbolestně jí posunovat. Po skončení přirození opláchněte.

Masti s obsahem kortikosteroidů

V ordinaci lékaře by se měla fimóza také řešit v první řadě mastí. Lékaři předepisují speciální masti s obsahem kortikosteroidů. 4-6 týdnů se touto mastí 1-2x denně po koupeli či sprše promazává zúžené místo.

Během léčby se může zkoušet opatrné přetahování předkožky, nikdy však do bolesti či silou! Tato léčba obvykle pomůže u velké části chlapců – až u 90 % z nich. Rizikem je však opětovná fimóza po skončení léčby nebo jejímu krátkému přerušení. Proto je důležité následné dlouhodobé promašťování obyčejnou mastí a postupné opatrné přetahování předkožky při nebo po koupeli dítěte. K účinnosti masti je důležitá důslednost a čistota.

Operace předkožky

V některých případech je nutné nakonec přistoupit k chirurgickému řešení. Tím může být plastická operace ve smyslu naříznutí předkožky. Provádí se v celkové či lokální anestezii naříznutím předkožky v jednom či více místech. Obřízka je chirurgické odstranění předkožky částečně či zcela. Měla by být až posledním, krajním řešení fimózy.

Po obřízce zůstává trvale odkrytý žalud penisu. Muž ztrácí velkou část nervových vláken, která zpříjemňují sexuální styk. Navíc díky obnažení ústí močové trubice může vést také k jejímu zúžení. O tomto rozporuplném zákroku by si měl každý muž rozhodnout sám, a pokud není nevyhnutelný, své malé děti od něj chraňte.

Léčba parafimózy

Při parafimóze můžete první pomoc vyzkusit sami – uchopte penis do obou rukou a palci tlačte žalud do předkožky. Přetahovat předkožku přes žalud nemá význam, je třeba žalud vtlačit jakoby dovnitř. Využít můžete studenou sprchu.

Pokud to nepomůže, je třeba rychle vyhledat lékaře urologa, který nejprve zkusí pomocí znecitlivujících gelů a léků na zmenšení otoku přetáhnout předkožku zpět přes žalud. Pokud se to nepodaří, provede drobný chirurgický zákrok s naříznutím předkožky. Tkáň žaludu není zásobená živinami, a proto hrozí jeho reálné odumření! S léčbou tedy neotálejte.

Závěr

Zúžení předkožky je u menších dětí zcela fyziologické a pro vaše rozhodování stran zásahu by nemělo mít žádný vliv, jak to má chlapec kamarádky či co vám radí vaši blízcí. Bohužel i mezi některými lékaři přetrvává názor nutnosti včasného zásahu.

Primární fimóza není nemoc ale přirozený stav. Dejte tak na vlastní uvážení. Riziko neopatrného a časného zásahu spočívá především ve vzniku trhlinek a následnému sekundárnímu zúžení jizvami.

Děti si bohužel často dlouhodobě pamatují trauma způsobené násilným přetažením předkožky, což může vést ke strachu z lékařů a nedůvěře. Lékaře konzultujte v případě potíží při močení – bolest, nafukování penisu močí, nutnosti výrazného tlačení při močení, časté močení.

Také navštivte lékaře při změně barvy - zarudnutí žaludu či penisu, otoku. Okamžitou lékařskou pomoc vyžaduje parafimóza. Svého syna veďte k hygieně pohlavních orgánů, v dospívání mu umožněte přístup k informacím o jeho dospívajícím těle.