Krvácení do mozku

Krvácení do mozku je závažným stavem projevujícím se řadou příznaků od poruchy vědomí, bolestí hlavy či poruchou hybnosti končetin. Krvácení může vzniknout následkem úrazu hlavy, při vysokém krevním tlaku, při cévní mozkové příhodě či prasknutí vrozené cévní výdutě. Vzácně je příčinou krvácení mozkový nádor. Postižený může krvácet do mozkové tkáně nebo volných prostorů v oblasti mozku.

Anatomie mozku

Mozek je obalen vazivovými blánami tzv. mozkovými plenami, které se vkládají mezi jeho povrch a lebku. Mozkové pleny jsou tři, silná vazivová tvrdá plena a měkká plena cévnatá a pavučnice (arachnoidea). Mezi tvrdou a měkkou plenou se nachází epidurální prostor. Mezi měkkými plenami je štěrbinovitý prostor tzv. subarachnoidální, vyplněný mozkomíšním mokem.

Podpůrné faktory vzniku krvácení do mozku

Podpůrnými faktory vzniku krvácení jsou vrozená či získaná krevní onemocnění (leukémie, hemofilie, nedostatek krevních destiček - trombocytopenie), antikoagulační léčba k ředění krve či trombolytická léčba rozpouštějící krevní sraženinu. Alkoholici a osoby s jaterním onemocněním (jaterní cirhózou či zhoubným nádorem jater) mají rovněž zvýšené riziko krvácení do mozku zvláště při úrazech.

Epidurální krvácení do mozku - příčiny a příznaky

Následkem dopravního úrazu nejčastěji vzniká epidurální krvácení, postihuje převážně mladé dospělé. Tepenná krev se hromadí mezi tvrdou plenou mozkovou a kostí lebky. Zpravidla se krevní výron nachází v oblasti spánkové kosti. Příznaky krvácení do mozku se obvykle objevují do 6 hodin od úrazu, většinou do 24 hodin.

Epidurální krvácení se projevuje poruchou vědomí. Tato porucha však může mít různý charakter. Ihned po úrazu vzniká trvalá porucha vědomí nebo je poraněný nejprve v bezvědomí a pak se probere či porucha vědomí nastává až s odstupem. Často se traduje dvoufázové bezvědomí, kdy je poraněný po úraze v bezvědomí, poté se probere a pak znovu upadne do bezvědomí. Tento průběh se vyskytuje u méně než 1/3 nemocných. Dalším příznakem krvácení do epidurálního prostoru je nestejná velikost zornic tzv. anizokorie. Zornice je širší na straně krvácení. Na opačné straně než rozšířená zornice se asi u poloviny poraněných objeví porucha hybnosti končetiny. Může být přítomna i porucha dýchání či srdečního rytmu ve smyslu zpomalení.

Zlomenina spánkové kosti viditelná na rentgenu lebky vzbuzuje podezření na krvácení do mozku. To lze jednoznačně prokázat na CT vyšetření mozku. Zvláště u dětí však zlomenina přítomná nebývá, protože dětská kost je velmi elastická. Nutné je okamžité chirurgické odstranění krevního výronu a zastavení zdroje krvácení. Při prodlení poraněný během několika hodin zemře. Pouze při malých hematomech s minimálními příznaky je možné sledování s opakovanými CT kontrolami a vyčkávání, než se výron vstřebá.

Subdurální hematom

Subdurální krvácení je žilní. Jsou při něm porušeny žíly přemosťující prostor mezi tvrdou a měkkou plenou mozkovou. Akutní subdurální hematom se projeví do 3 dnů od úrazu, chronický až za více než 20 dní.

Akutní hematom bývá následkem těžkého poranění hlavy. Projevuje stejnostrannou anizokorií a druhostrannou poruchou hybnosti končetin. Dalšími příznaky jsou epileptický záchvat nebo afázie čili porucha schopnosti vytvářet slova a rozumět mluvené řeči. Subdurální výron krve se prokáže na CT vyšetření mozku. Menší hematomy se léčí konzervativně, ty větší musí být chirurgicky odstraněny.

Velmi zajímavý je chronický subdurální hematom. Úraz vedoucí ke krvácení bývá velmi lehkého stupně a skoro u poloviny případů žádný úraz ani nebyl. Objevuje se hlavně u starších lidí. Postižené osoby často trpí poruchou krevní srážlivosti nebo jsou alkoholici. Zvláště u alkoholiků nelze vypozorovat žádnou souvislost s úrazem. Projevuje se zhoršujícími se bolestmi hlavy a psychickými změnami jako zmatenost či demence. Pouze ojediněle vznikají epileptické záchvaty a poruchy hybnosti. Diagnostikuje se jedině CT vyšetřením mozku a léčí se operativně odstraněním krevního výronu.

Krvácení do mozkové tkáně

Intracerebrální krvácení následkem úrazu se nejčastěji vyskytuje v čelním nebo spánkovém laloku. Bývá součástí těžkého mozkového poranění. Asi polovina nemocných je v bezvědomí od počátku úrazu. Dále vzniká porucha reakce zornic, abnormální tonická kontrakce flexorů či extenzorů nebo celková svalová slabost, stáčení očních bulbů, zrychlené či zpomalené dýchání a tepová frekvence. Záleží na závažnosti postižení mozkových funkcí, může dojít i ke ztrátě základních reflexů. Jedná se o celkově těžký stav, který zpravidla nevede k úplnému uzdravení, ale k dlouhodobému bezvědomí a upoutání na lůžko.

Mnohem častěji krvácení do mozku vzniká následkem mozkové příhody. Krvácivá (hemorhagická) příhoda tvoří 10% všech mozkových příhod. U ¾ nemocných ji způsobuje vysoký krevní tlak. Buď praskne tepna dlouhodobě postižená hypertenzí, nebo náhlý vzestup krevního tlaku k hodnotám až 220/110 způsobí prasknutí dosud nepostižené tepny. Většinou praskají malé tepénky. Příznaky se vyvíjejí plynule po dobu několika desítek minut, protože trvá určitou dobu, než z malé tepny pryštící krev vytvoří krevní výron. Následuje bolest hlavy, zvracení, porucha vědomí a epileptické záchvaty. Dále se podle místa krvácení objevuje porucha hybnosti a citlivosti druhostranných končetin, afázie neboli porucha produkce a porozumění řeči či porucha rovnováhy.

Léčba musí být zahájena co nejdříve, nejlépe v iktovém centru nebo na jednotce intenzivní péče. Jejím cílem je zabránit progresi krvácení, léčit a předcházet druhotnému postižení mozku. Upravuje se tlak k normálním hodnotám. Chirurgické řešení v podobě odsátí hematomu se volí pouze u krvácení uložených v blízkosti povrchu mozku a u mozečkových krvácení. U výdutí a cevních malformací se používá endoskopická a radiační léčba. Součástí léčby je nejprve pasivní a dále aktivní rehabilitace.

Subarachnoidální krvácení do mozku - příčiny, příznaky a léčba

Následkem těžšího úrazu nebo při krvácení z mozkového nádoru může vzniknout subarachnoidální krvácení. Častěji je příčina subarachnoidálního krvácení náhodná a téměř neovlivnitelná, způsobená prasknutím vrozené tepenné výdutě tzv. arteriálního aneurysmatu nebo arteriovenózní malformace (shluk stočených a rozšířených cév zásobovaných jednou velkou tepnou). Začíná naprosto nečekaně u dosud zdravých jedinců, polovina z nich je mladší 45 let. Mnoho z nich umírá okamžitě při vzniku krvácení, bez operačního zásahu je vysoká úmrtnost až 80% nebo jim zůstanou vážné trvalé následky. Tepenná výduť vzniká na podkladě vrozeně oslabené cévní stěny a vzniklé aterosklerózy či zánětu. Většina aneurymat je malých, ale mohou dorůstat obrovských rozměrů. Rizikovými faktory pro vznik jsou vysoký krevní tlak, kouření a alkoholismus. 3-4% naší populace má tepennou mozkovou výduť, ale jen velmi malá část z nich praskne. Ročně postihne v České republice subarachnoidální krvácení okolo 1000 osob.

Několik dnů před prasknutím se mohou objevovat varovné příznaky jako epizody silných bolestí hlavy, poruchy zraku, pocitu na zvracení či zvýšené napětí šíjového svalstva. Aneurysma v 50% případů praskne ve spánku, často při běžné denní aktivitě, ojediněle po tělesné námaze (při zvedání těžkých břemen nebo zapojení břišního lisu). Projeví se to náhle vzniklou krutou bolestí hlavy zejména v týlu provázenou zvracením. Takovou bolest hlavy postižený nikdy neměl. Po 12-24 hodinách se rozvíjí meningeální syndrom. Vzniká při dráždění mozkových plen a projevuje se bolestí hlavy, nucením na zvracení, zvracením, nesnášenlivostí světla a nemožností ohnout hlavu k hrudníku. Většinou nemá nemocný žádné další neurologické projevy, ale u těžšího krvácení mohou vzniknout křeče, změní se psychický stav, často se objevuje neklid a zmatenost. Podle tíže krvácení vzniká lehká či přechodná porucha vědomí, někdy se rozvíjí i rychle nastupující kóma. Subarachnoidální krvácení se může komplikovat recidivou krvácení či arteriospasmy neboli funkční zúžení tepen, které způsobí vznik mozkového infarktu, opět s klinickým zhoršením stavu.

Léčba subarachnoidálního krvácení patří do rukou zkušených odborníků ve specializovaných neurochirurgických centrech. Základem terapie je celková intenzivní péče. Bolesti hlavy se tlumí analgetiky a sedativy. Dostatečný průtok krve mozkem se zajišťuje podáváním tekutin, dále léků bránících arteriospasmům tzv. blokátory vápníkových kanálů. Vysoký krevní tlak se nesnižuje, pokud není vyšší než 180/100mmHg. Pokud je angiograficky prokázáno aneurysma nebo jiná malformace, provádí se neurochirurgické řešení, při které se podchytí krček výdutě svorkou. Alternativní řešení spočívá v obalení výdutě svalem nebo svalovou povázkou. Díky malé invazivitě dnes převládá endovaskulární léčba. Přes krční tepnu se do mozkové cévní výdutě zavede jemný katetr, pomocí něhož se výduť vyplní drobnými spirálkami způsobujícími postupné zaplnění výdutě sraženinou. Takovýto výkon je zvláště výhodný v chirurgicky nepřístupných místech nebo u nemocných s mnoha operačními riziky.

Krvácení při mozkovém nádoru

Mozkové nádory se vzácně projevují vznikem krvácení, spíše je krvácení druhotnou komplikací. Nejčastěji krvácí nejzhoubnější z nádorů multiformní glioblastom, na který nemocný umírá i při léčbě do jednoho roku.

Diagnostika krvácení do mozku

Při jakémkoliv úrazu hlavy či vzniku bolestí hlavy s nucením na zvracení nebo zvracením neváhejte s vyšetřením u lékaře. Krvácení do mozku lze nejlépe prokázat CT vyšetřením. Krvácení do mozku by se mělo vyloučit u každého úrazu hlavy, zvláště pokud byla přítomna porucha vědomí. Prokáže se ihned po vzniku krvácení. Pokud krev pronikla do subarachnoidálního prostoru, CT nález je negativní a přesto trvá podezření, provádí se lumbální punkce. Jedná se o vyšetření, při kterém se pomocí tenké jehly odebírá mozkomíšní mok z páteřního kanálu v oblasti bederní páteře. V odebraném mozkomíšním moku lze prokázat krev. K určení příčiny krvácení se provádí angiografie, při které se pomocí kontrastní látky podané do žíly během CT nebo rentgenového vyšetření zobrazí cévní řečiště mozku. Může prokázat třeba tepennou výduť.

Prevence krvácení do mozku

Základním preventivním opatřením krvácení do mozku je předcházení vzniku úrazu.

• Při jízdě na kole vždy používejte helmu.
• Omezte adrenalinové sporty.
• Při sportovních aktivitách zbytečně neriskujte, mějte pud sebezáchovy.
• Alkohol konzumujte pouze s mírou, při chronickém alkoholismu je zvýšené riziko krvácení.
• Nekuřte
• Pokud se léčíte s vysokým krevním tlakem, berte pravidelně léky a choďte na kontroly.
• Snažte se zhubnout a vykonávejte pravidelně fyzickou aktivitu.

Doporučení spojená s problémem krvácení do mozku

• Pokud trpíte vrozenou sníženou krevní srážlivosti (hemofilií) nebo užíváte antikoagulační léčbu na ředění krve, omezte kontaktní a adrenalinové sporty, kde je zvýšené riziko úrazu.
• Při úrazu hlavy s krátkodobým bezvědomím, pocitem na zvracení či jinými podezřelými příznaky, se nechejte vyšetřit u lékaře, který vám pravděpodobně doporučí CT vyšetření. Zvláště pokud máte vrozenou nebo získanou poruchu krevní srážlivosti nebo berete léky na ředění krve, vyšetření podstupte vždy.
• Pokud se staráte o staršího, méně pohyblivého příbuzného nebo jste to vy sám, snažte se udržovat ve fyzické kondici. Předejdete tím riziku pádu.
• Používejte vhodnou obuv a rehabilitační pomůcky jako chodítka, francouzské hole. Noste brýle ke korekci zraku. Pijte dostatek tekutin, zvláště v letním období,omezte užívání léků s tlumícím účinkem a snižující tlak. Předejdete tím možnému kolapsu s následným pádem a poraněním hlavy.