Zánět mozkových blan - meningitida

Infekce postihující nervový systém jsou závažným onemocněním. Zánětlivé postižení mozkomíšních plen tzv. meningitida nebo zánět mozkových blan se projevuje horečkou, bolestmi hlavy, pocity na zvracení a meningeálními příznaky. Často však dochází ke kombinovanému postižení, kdy zánětlivý proces postihuje více struktur, i mozkovou (encefalitida) nebo míšní tkáň (myelitida). Meningitidy dělíme na hnisavé záněty způsobené bakteriemi a záněty nehnisavé, jejichž původci jsou převážně viry.

Anatomie mozku

Mozek je obalen vazivovými blánami tzv. mozkovými plenami, které jsou mezi jeho povrchem a lebkou. Mozkové pleny jsou tři, silná vazivová tvrdá plena a měkká plena cévnatá a pavučnice (arachnoidea). Mezi měkkými plenami je štěrbinovitý prostor tzv. subarachnoidální, vyplněný mozkomíšním mokem.

Vznik infekce

Infekce se do nervové soustavy dostane nejčastěji krevní cestou. Infekce může také přestoupit z blízkého ložiska sekundárně při zánětu vedlejších dutin nosních, zánětu středního ucha a bradavičnatého výběžku. Meningitida může být též způsobena vrozenou nebo poúrazovou komunikací při poškození lebky. Periferními nervy se do mozku šíří herpetické viry či virus vztekliny.

Hnisavá meningitida

Hnisavý zánět mozkových blan je obávaným onemocněním s rychlým průběhem ohrožující život postiženého a způsobující vážné následky. Původci jsou převážně bakterie, nejčastěji meningokoky, hemofily a pneumokoky. Velkou roli hraje při uplatnění původce věk napadeného jedince. I při nejdokonalejší léčbě je dnes úmrtnost 10 – 30%.

Příznaky hnisavé meningitidy

Hnisavá meningitida má velmi rychlý rozvoj. Během několika hodin stoupá teplota, objevují se bolesti hlavy, zvracení, zmatenost, neklid, křeče i porucha vědomí. U některých nemocných se objeví neklid až agresivita provázená poruchou rovnováhy, takže připomíná opilost, u jiných převažuje spavost. Postupně se vyvíjí sopor (probudnost jen na silný bolestivý podnět). Není-li ani v této fázi zahájena adekvátní léčba, přechází porucha vědomí do kómatu a smrti.

Kromě poruchy vědomí můžete u postiženého vidět meningeální příznaky a drobné krevní výronky do kůže velikosti špendlíku (petechie).

Meningeální syndrom

Meningeální syndrom je soubor příznaků, které vznikají podrážděním mozkových plen, hlavových nervů a míšních kořenů patologickým procesem – zánětem v případě meningitidy. Mezi příznaky patří intenzivní bolesti hlavy, pocit na zvracení (nauzea), zvracení či světloplachost. Meningeální příznaky jsou vyvolány reflexním zvýšením svalového tonu, které se nejvíce projevuje na zádových svalech kolem páteře. Výsledkem je omezení ohnutí páteře dopředu. Rotace páteře a ohýbání dozadu zůstávání volné, což odlišuje meningeální příznaky od bolestí zad.

Osoba s menigeálním syndromem se při sezení s nataženými dolními končetinami musí opírat rukama (příznak trojnožky). Vleže na zádech s nataženými dolními končetinami vázne předklon hlavy, při pokusu o předklon hlavy musí postižený ohnout nohy v kolenou.

Komplikace a následky

Již v prvních hodinách nemoci se velmi často vytváří porucha sluchu, ta je bohužel trvalá. V mozkové tkáni se mohou vytvořit lokalizované ložiskové procesy – abscesy, ohraničená krvácení. Celkové poškození mozku může vyvolat demenci, u dětí psychomotorickou retardaci.

Meningokoková meningitida

Typicky postihuje děti, adolescenty a mladé dospělé. Meningokok (Neisseria meningitidis) se šíří kapénkovou infekcí od nemocných nebo bezpříznakových nosičů. Až 15% populace má sliznici nosohltanu osídlenou meningokoky. Tento druh meningitidy se objevuje v malých epidemiích v kolektivech dětí a mladých na internátech či kolejích.

Hemofilová  meningitida

Haemofilus influnzae je nejčastější původce meningitid u kojenců a dětí do 5 let věku (až v 90%), u kterých způsobuje prvotní (primární) infekci. U dospělých se spíše jedná o druhotné (sekundární) rozšíření infekce při zánětu středouší či vedlejších dutin.

Pneumokoková meningitida

Typicky vzniká jako druhotná infekce při zánětu v okolí. Vyskytuje se v jakémkoliv věku, ale polovinu nemocných tvoří kojenci nebo starší 50 let. Vznik infekce usnadňuje oslabení organismu při alkoholismu.

Meningitida u novorozenců a kojenců

Její průběh je plíživější. Rodiče zprvu pozorují změnu chování, ať už apatii nebo zvýšenou dráždivost. Příznaky jsou neobvyklé. Častěji než horečku má kojenec sníženou teplotu (hypotermii), líně saje, po napití zvrací. Postupně se objevuje apatie, svalová slabost, spavost, někdy křeče a poruchy dýchání s dechovými pauzami. Poměrně pozdním příznakem je nález vyklenuté pulzující velké fontanely (vazivového spojení mezi kostmi čelními a temenními).

Diagnostika meningitidy

Na základě typických příznaků se vyslovuje podezření na meningitidu. Jedinou možností k potvrzení infekce je lumbální punkce, při které se pomocí tenké jehly odebírá mozkomíšní mok z páteřního kanálu v oblasti bederní páteře. Při hnisavé meningitidě je mok zkalený. Odebraný vzorek moku se vyšetří cytologicky, zjistí se zvýšený počet bílých krvinek jako v krvi při zánětu. Biochemicky se stanoví množství bílkoviny a cukru v moku, které rovněž napoví, zda se jedná o zánět. K přesnému určení původce je však nutné provést kultivační vyšetření. Jeho výsledek může být až za několik dní, proto se dnes provádí stanovení bakteriálních antigenů (částic) pomocí latexové aglutinace.

Léčba hnisavé meningitidy

Bez moderních léčebných prostředků mají hnisavé meningitidy jen malou naději na uzdravení. Při včasné a adekvátní antibiotické léčbě dojde k rychlému zlepšování stavu. Léčbu zánětu mozkových blan můžeme rozdělit na cílenou a symptomatickou.

Cílená léčba

Základem cílené léčby je nitrožilní podávání antibiotika, které je dobře účinné vůči předpokládanému původci a dobře proniká do mozkomíšního moku. V praxi se používají cefalosporinová antibiotika 3. generace – Ceftax, Cefotaxime Lek, Sefotak, Ceftriaxon Torrex, Lendacin nebo Samixon po dobu 7 – 14 dnů.

Symptomatická léčba

Zmírňování příznaků nemoci, symptomatická terapie, spočívá v prevenci a léčbě otoku (edému) mozku. Nitrožilně se podávají infúze s mannitolem (osmoticky aktivní látky, která váže vodu) a kortikosteroidy. Kortikoidy kromě antiedematického účinku tlumí vyplavení zánětlivých látek po rozpadu bakterií vlivem podaných antibiotik a snižují riziko postižení sluchu.

Současně je nutné tlumit silnou bolest hlavy, kterou pacient má, i když porucha vědomí mu to znemožňuje sdělit. Úporná bolest hlavy bývá příčinou agresivity nemocného. Analgetická léčba působí nejen úlevu, ale snižuje také intrakraniální tlak, čímž zlepšuje prokrvení mozku.

Antipyretiky se snižuje horečka. Pacienti s hnisavou meningitidou mají zvýšené riziko vzniku křečí, ale standardně se antiepileptika nepodávají.

Léčba těžších hnisavých meningitid zahrnuje i monitorování životních funkcí, kyslíkovou léčbu, nitrožilní podávání tekutin (rehydratace) a u pacientů s poruchou dýchání i připojení na dýchací přístroj.

Režimová opatření

Klidový režim s vyloučením všech rušivých činitelů je samozřejmou součástí léčby. I když je nemocný při vědomí, musí trvale ležet. Ideální by měla být horní polovina těla zvednuta o 30 stupňů.

Nehnisavé meningitidy

Nehnisavý zánět mozkomíšních plen je nejčastější neuroinfekcí. V 80% případů jej způsobují enteroviry, dále pak virus klíšťové meningoencefalitidy, borrelie a respirační víry. Postiženy jsou převážně děti. Průběh infekcí je obvykle mírnější než u hnisavých meningitid. Zánětlivé změny však mají difúzní charakter, často jsou přítomny nejen v mozkomíšním moku, ale i v mozkové a míšní tkáni.

Příznaky nehnisavé meningitidy

Zpravidla mají dvoufázový průběh. První fáze se manifestuje rychlým vzestupem teploty provázeným bolestmi hlavy, celkovou slabostí a chřipkovými příznaky. S pocitem zdánlivé úzdravy se za několik dní objeví znovu horečky, bolesti hlavy, které postupně zesilují, připojují bolesti za očima, slabost, závratě, nauzea a zvracení. Nemocní jsou unavení, vyhledávají klid, špatně snášejí hluk nebo silné světlo, špatně se soustředí a fyzická či psychická práce je rychle vyčerpá. U někoho se může objevit pocit rozmazaného vidění, poruchy paměti a poruchy spánku. Při těžším průběhu se kromě poruch vědomí objevují poruchy hybnosti, psychické poruchy nebo křeče.

Potíže u nehnisavé meningitidy trvají 2 – 3 týdny. Průběh onemocnění je nekomplikovaný, zpravidla nezanechává trvalé následky. Ve většině případů se uskuteční jen první fáze onemocnění.

Diagnostika nehnisavé meningitidy

Stanovení diagnózy je stejně jako u hnisavého zánětu pomocí lumbální punkce. Jen se liší metody při stanovení původce infekce. Lze jej zjistit pomocí protilátek v těle pacienta tzv. sérologicky nebo přímým průkazem viru v mozkomíšním moku pomocí PCR.

Léčba nehnisavé meningitidy

Základem úspěšné léčby je klidový režim, a to klid nejen fyzický, ale i psychický. Cílená terapie je možná pouze herpetické infekce (antivirotiky) a boreliózy (antibiotiky), jinak se využívá léčba symptomatická, která je totožná s léčbou hnisavých meningitid.

Prevence meningitid

Zánětu mozkových blan lze předcházet očkováním.

• Součástí povinného očkování v prvním roce života hexavakcínou (Infarix Hexa) je hemofilový antigen.
• Nepovinné, nýbrž doporučované, je očkování proti pneumokokovi (Prevenar, Synflorix) u dětí v prvním roce života. Očkování je částečně hrazené pojišťovnou.
• Očkování proti meningokokovi (Meningococcal polysacharide A plus C vaccine, Menjugate, Neisvac-C) a klíšťové encefalitidě (Encepur) je dobrovolné, poskytované za úplatu.

Preventivně samozřejmě působí i dodržování zásad zdravého životního stylu s dostatkem spánku a pohybové aktivity. Váš imunitní systém tak bude lépe odolávat infekčním činitelům.

Doporučení při meningitidě

U akutně probíhajících příznaků musí být léčba zahájena co nejdříve. Neotálejte a nemocnému zajistěte akutní převoz do nemocnice.

U zesilujících bolestí hlavy, dvoufázové horečky, světloplachosti a pozvolného rozvoje dalších potíží co nejdříve navštivte vašeho lékaře. Nesnažte se překonat vaše potíže, dosáhnete tím jen další progrese příznaků.

Pokud jste byli v úzkém kontaktu s nemocným s meningokokovou meningitidou, vyhledejte neprodleně lékaře. Je u vás indikováno preventivní podávání antibiotik Penicilinu po dobu 7 dní.