Divertikulární choroba tlustého střeva

Divertikulární choroba je charakterizována přítomností vícečetných divertiklů v tlustém střevě. Divertikly jsou výchlipky střevní sliznice a podslizničního vaziva, které jsou vtlačeny do stěny střeva v místech jejího fyziologického zeslabení, především podél cévních otvorů. Mají tedy málo pevnou stěnu a jejich obsah se špatně vyprazdňuje, což představuje větší náchylnost ke komplikacím. Nejčastěji se vyskytují v levé části tlustého střeva, zvláště v oblasti esovité kličky a sestupného tračníku.

Souhrnným označením pro potíže provázející výskyt divertiklů je divertikulární chorba. Zatímco divertikulóza je mnohočetné postižení tlustého střeva divertikly, zánětlivé postižení divertiklů se označuje jako divertikulitida.

Výskyt divertikulární choroby tlustého střeva

Výskyt, počet a velikost divetiklů se významně zvyšují s věkem. Ve věkové kategorii okolo 40 let jsou divertikly přítomny výjimečně (asi v 5%). U osob nad 70 let jsou detekovatelné nejméně u 60%. U čtvrtiny z nich se objevují zánětlivé projevy a jedné osminy krvácivé potíže.

Proč vznikají divertikly?

Na vzniku divertikulózy se podílí dědičně podmíněná porucha vazivové tkáně, umocněná působením dietních faktorů. Nadměrná konzumace červeného masa, tuků a nedostatečný příjem vlákniny podporují jejich tvorbu.

Divertikulární choroba tlustého střeva - příznaky

Divertikulóza tlustého střeva je obvykle bezpříznaková. Asi pětinu osob s divertikulózou trápí nespecifické trávicí potíže jako je nadýmání, plynatost nebo nepravidelná stolice. Divertikulóza se projevuje bolestmi v oblasti levého podbřišku. Často jsou tito nemocní léčeni pro diagnózu dráždivého tračníku.

Akutní divertikulitida je zánět divertiklů. Nemocní si stěžují na náhle vzniklé bolesti břicha lokalizované do levého podbřišku nebo střední části břicha, často doprovázené pocitem na zvracení (nauzeou). Větší zánět se pak projevuje poruchou odchodu větrů a stolice. Při těžkém průběhu je břicho vzedmuté, bolestivé na pohmat a postižený má teploty. U poloviny nemocných proběhne zánět jako jednorázová událost s úplnou úpravou stavu. U zbývající poloviny dochází k opakovaným atakám onemocnění.
Jenom vzácně se divertikulitida nachází v pravé části tlustého střeva. V tomto případě je velmi obtížné, odlišit ji od akutní apendicitidy (zánětu červovitého výběžku slepého střeva).

Divertikulární choroba a její komplikace

Při krytém prasknutí zánětlivého divertiklu tlustého střeva vzniká absces – ohraničený zánětlivý útvar. Snadno se ještě zkomplikuje vznikem celotělové infekce (sepse). Pokud zánětlivý divertikl praskne do volné dutiny břišní, aniž by ho okolní tkáně nějak ohraničily, vzniká zánět pobřišnice (peritonitida). Jedná se o akutní stav vyžadující okamžité operační řešení. Projevuje se náhle vzniklou krutou bolestí břicha s horečkami.

Méně často se tvoří píštěle. Vznikají v důsledku vyústění ohraničeného hnisavého zánětu divertiklů do abscesové dutiny, jiného orgánu nebo jsou slepě zakončeny. Komunikace píštěle mezi tlustým střevem a močovým měchýřem se projevuje přítomností vzduchu v moči (pneumaturií) a příměsí stolice v moči (fecalurií). Tyto patologické příměsi způsobují masivní infekce močových cest a ledvin.

Divertikulární choroba tlustého střeva je nejčastější příčinou masivního krvácení z dolní části trávicí trubice. Objevuje se až u 10% osob s divertikulózou. Bez předcházejících příznaků dojde k masivnímu krvácení do střeva, jež se projeví enterorrhagií – příměsí červené nenatrávené krve ve stolici. Zpravidla ho nedoprovází ani bolesti břicha. Výjimečně může způsobit šokový stav ohrožující poškozeného na životě. Po atace krvácení jsou recidivy častější a postihují každého druhého nemocného.

Diagnostika divertikulární choroby tlustého střeva

Pokud vás trápí bolesti břicha, nadýmání a potíže s vyprazdňování, nechejte se vyšetřit u svého lékaře nebo gastroenterologa – odborníka na choroby zažívacího ústrojí. Lékař se vás bude ptát na aktuální potíže i výskyt divertikulitidy v rodině. Dále si vás vyšetří. Při divertikulitidě bývá zvýšená citlivost v levém podbřišku na pohmat. Lékař může nahmatat i bolestivý útvar. V další fázi je třeba provést diagnostická vyšetření.

V klidové fázi se k určení diagnózy divertikulózní nemoci volí rentgenové kontrastní vyšetření baryovou kaší tzv. irigografie. Při irigografii je do konečníku rektální rourkou aplikován kontrastní nálev a následně vzduch. Střevo se pak snímkuje v určitých intervalech a polohách. Irigografií se zobrazí vnitřní povrch tlustého střeva.

V akutní fázi onemocnění se provádí ultrazvukové vyšetření břicha nebo při komplikacích CT kolografické vyšetření. V poslední době se CT vyšetření volí i v klidové fázi. Oproti rentgenu má výhodu, že umožňuje posoudit i rozsah zánětlivého postižení stěny divertiklu a šíření zánětlivého procesu do okolí. Současně se vyloučí komplikace jako abscesy, píštěle a zánětlivé prosáknutí okolí divertiklů, které při klasickém rentgenovém vyšetření uniknou pozornosti. Aby bylo vyšetření co nejprůkaznější, je důležité provést přípravu jako před koloskopií. Den předem nejíst, jen popíjet tekutiny a večer vypít 4 litry speciální vyprazdňovacího roztoku. Před CT vyšetřením se do konečníku aplikuje kontrastní látka, kterou po vyšetření vyprázdníte do WC.

Endoskopické vyšetření tlustého střeva tzv. koloskopie je k průkazu divertiklů nedostatečné. Koloskopie se provádí speciální přístrojem opatřeným optickým a světelným systémem, kterým se při zavedení přes konečník vyšetří celé tlusté střevo. Během vyšetření lékař sice vidí ústí divertiklů, ale některé může snadno přehlédnout. Koloskopie má význam při vyšetření příčiny masivního nebo drobného krvácení.

Často je divertikulóza diagnostikována jako vedlejší nález zjištěný při vyšetření pro jinou příčinu. Tento údaj je prospěšný při pátrání po příčině trávicích potíží. Pokud vám tedy byla divertikulóza již jednou diagnostikována, upozorněte na to lékaře, který vás bude vyšetřovat pro bolesti břicha, chudokrevnost (anémii) nebo střevní potíže.

Dietní doporučení při divertikulární chorobě

Základem léčby je dodržování dietních opatření. U všech osob s bezpříznakovou divertikulitidou je doporučována dieta bohatá na vlákninu. Každý dospělý jedinec by měl denně sníst 25 -35g vlákniny. Společně s dostatečným příjmem tekutin (ideálně 2,5 litru) snižuje riziko tvorby nových divertiklů. Vhodná je rozpustná vláknina v obilovinách, luštěninách, ovoci a zelenině bez slupky, která nevede k tvorbě plynatosti. Rozpustná vláknina na sebe váže vodu, bobtná, čímž reguluje trávení tuků a sacharidů. Je živinou pro střevní mikroflóru, působí tedy jako prebiotikum.

Medikamentózní léčba

Zánětlivé postižení divertiklů se léčí antibiotiky. Nejčastěji se používá Metronidazol, Entizol, Amoksiklav, Augmentin, Ceftriaxon nebo Ciprinol. Terapie probíhá ambulantně, pouze ve vyšším věku, u osob s oslabenou imunitou nebo při těžkém průběhu, se volí nemocniční léčba. Po zklidnění akutního zánětu se jako prevence komplikací dlouhodobě podávají aminosalicyláty jako Sulfasalazin, Salazopyrin, Asacol, Pentasa, Salofalk nebo probiotika. Aminosalicyláty působí lokálně protizánětlivě a příznivě ovlivňují funkci imunitního systému. Probiotika jsou bakterie, které zlepšují rovnováhu střevní mikroflóry. Mléčné bakterie rodu Lactobacillus a Bifidobacterium jsou obsaženy jogurtu nebo acidofilním mléku. Obě formy snižují pravděpodobnost dalšího vzplanutí zánětu.

Chirurgická léčba

Pokud se divertikulitida vrací s více než dvěma těžkými atakami za rok nebo se tvoří abscesy a píštěle, volí se chirurgická léčba. Spočívá v odstranění postiženého úseku střeva a spojení obou volných úseků tlustého střeva v tzv. anastomózu. Operuje se vždy plánovaně po zklidnění zánětu.

Při vzniku akutních komplikací, které se musí řešit chirurgicky, se provádí dvoufázový výkon. V první fázi se vyřeší komplikace – odstraní absces či postižený úsek střeva a vytvoří se vývod tlustého střeva (kolostomie). Ve druhé době se obnoví střevní kontinuita vytvořením anastomózy. Absces je možné drénovat (vypustit hnisavý sekret ven) pod CT kontrolou. Pokud nelze drenáž provést, absces se odstraňuje chirurgicky.

Prevence divertikulární choroby

Chcete-li snížit riziko vzniku divertiklů ve svém stáří, jezte dostatek vlákniny. Postupně navyšujte její množství (až na 30 g za den) konzumací zeleniny, ovoce, luštěnin a celozrnného pečiva.
Nepodceňujte péči o pravidelnou měkkou stolici. Kromě přísunu vlákniny je pro ni důležitý i dostatek tekutin. Dále omezte kořeněná jídla a příjem alkoholu. K docílení pravidelné stolice napomáhá pravidelná a přiměřená fyzická aktivita.

Doporučení při divertikulární chorobě tlustého střeva

Při užívání antibiotik k léčbě divertikulitidy dodržujte intervaly mezi dávkami a doporučené dobu léčby, přestože bolesti břicha již ustoupily a vy se cítíte zcela zdraví. Definitivně lze divertikulózu vyléčit chirurgicky, proto pokud vás trápí opakující se ataky, neodkládejte operaci.