Epilepsie

Epilepsie je chronické onemocnění mozku charakterizované výskytem opakovaných spontánních epileptických záchvatů. Epilepsie postihuje 1 - 3% populace a dvakrát častěji muže než ženy. Čtyřikrát více epileptických záchvatů vzniká u dětí, naštěstí u více než poloviny během dospívání zmizí. Další zvýšený výskyt u osob okolo 60 let. V České republice žije asi 100 000 nemocných s epilepsií. Epilepsii se lidově říká padoucnice nebo padoucí nemoc. Ojedinělý epileptický záchvat může vzniknout i jako reakce na poškození mozku vlivem přechodně působícího faktoru např. při akutní intoxikaci nebo při cévní mozkové příhodě. Neznamená to tedy, že nemocný trpí epilepsií. Epileptickými záchvaty se projevují i nádory mozku či rozsáhlá vývojová onemocnění mozku. Jedná se o neurologické tedy tělesné onemocnění, nikoliv psychické. Jeho lehčí formy nijak neovlivňují intelekt a chování. Vlivem dlouhodobých a opakovaných epileptických záchvatů však dochází k poškození mozkových struktur.

Mechanismus vzniku epileptického záchvatu

Epileptický záchvat představuje poruchu funkce mozku, kdy jsou fyziologické mechanismy, jakými spolu vzájemně nervové buňky komunikují, nahrazeny patologickými. Podkladem epilepsie na buněčné úrovni je zvýšená dráždivost nervových buněk. Dochází k poruše komunikace mezi jednotlivými nervovými buňkami, čímž vzniká abnormální záchvatovitá aktivita. Pokud se současně a navíc koordinovaně sdruží takových aktivit více, vede to ke vzniku záchvatu. Epileptický záchvat je generován z určité oblasti mozku, kde se zvýšeně dráždivé buňky nacházejí. Opakované epileptické záchvaty mohou postupně vést k poškození mozkových struktur.

Charakter epileptického záchvatu je dán tím, jaká oblast mozku je postižena epileptickou aktivitou. Záchvat může postihovat prakticky celý mozek, je tedy generalizovaný. Pokud je alespoň ze začátku epileptická aktivita omezená na některou část mozku, jedná se o fokální, částečný neboli parciální záchvat. Nejčastěji epileptický záchvat vychází z čelního nebo spánkového laloku mozku.

Příčiny epileptických záchvatů

Epileptické záchvaty může podle příčiny dělit na idiopatické, kryptogenní a sekundární.

• Idiopatické záchvaty vznikají z neznámé příčiny, většinou genetické (vrozeně podmíněné).
• Sekundární epilepsie jsou nejčastěji způsobeny nádorem mozku, poraněním mozku, zánětem, vrozenou anomálií mozku či poškozením při porodu. Ve stáří jako příčina dominuje cévní mozková příhoda. Častým spouštěcím činitelem u alkoholiků, kteří nejsou epileptici, je vysazení alkoholu s maximem mezi 12 – 24 hodinami. 
• Zvláštní skupinou jsou kryptogenní epilepsie, jež jsou způsobeny sekundární příčinou, ale tato příčina je neznámá. Těchto epilepsií stále ubývá, protože s rozvojem moderní techniky a diagnostiky je stále snadnější příčinu najít.

Záchvatovitá pohotovost klesá s rostoucím věkem. Nejvyšší je u kojenců a batolat, u nichž je popsána řada epileptických syndromů, většina z nich v dospívání zmizí. Pohotovost ke vzniku epileptických záchvatů zvyšuje řada faktorů zevního prostředí – alkohol, nedostatek spánku či fyzická vyčerpanost. Spouštěcími činiteli mohou být faktory vnitřní i vnější. Nejčastěji světelné a zvukové smyslové vjemy – rychlé záblesky, reflektory či hlasitá hudba na diskotékách. Z vnitřních faktorů se uplatňuje vliv horečky, únavy, hladovění, léků či fáze menstruačního cyklu.

Příznaky epileptického záchvatu

Epileptický záchvat může začít náhle, takže si nemocný nic nepamatuje nebo je uveden pocitem tzv. aurou. Aura je vlastně částí záchvatu, má význam pro určení místa počátku záchvatu. Může se projevit např. mravenčením na jedné straně obličeje. Nemocný si ji pamatuje.

Vlastní epileptický záchvat se nejčastěji projevuje svalovými křečemi od jemných záškubů víček po opakované záškuby svalů, končetin či celého trupu. V první fázi některých záchvatů nebo po celou dobu je přítomno napnutím všech svalů těla (tzv. tonus). Jindy epileptik provádí automatismy neboli mimovolné nesmyslné pohyby jako olizování, přežvykování či chytání předmětů. Hypermotorické (zvýšeně pohybově aktivní) záchvaty se projevují opakovanými masivními až násilnými pohybovými automatismy typu válení se na lůžku, šlapání na kole, houpání pánví nebo tělem či mlácením kolem sebe. Existují i záchvaty se ztrátou svalového napětí, takže pak dotyčný nekontrolovaně padá.

Často při epileptickém záchvatu vzniká různý stupeň poruchy vědomí - ospalost, obtížné probuzení nebo kóma. Při jiných poruchách jsou epileptici zmatení, dezorientovaní. Poruchu vědomí je třeba odlišit od situace, kde postižený neodpovídá, protože není schopen rozumět slovům a produkovat řeč (tzv.afázie). Nebo trpí-li amnézií, ztrátou paměti s neschopností pamatovat si informace po záchvatu.

Někdy při epileptickém záchvatu postižený cítí brnění končetin, může mít sluchové, chuťové či zrakové halucinace. Jindy subjektivně vnímá různě specifikovaný pocit v nadbřišku či žaludku šířící se nahoru hrudí do krku až do hlavy či bušení srdce. Jeho okolí může pozorovat zblednutí nebo zčervenání, rozšíření obou zorniček tzv. mydriázu, zvýšené slinění, pomočení či pokálení. Tyto projevy jsou dány vlivem na vegetativní systém. Jindy se může objevit nedefinovaná změna výrazu tváře, strnutí či civění.

Druhy křečí

Nejcharakterističtějším příznakem epileptického záchvatu jsou křeče. Rozlišuje tonické a klonické křeče a jejich kombinaci. Při tonických křečích se všechny svaly kontrahují neboli stáhnou. Tím veškeré svalstvo strne, znehybní. Při klonických křečích sebou paže a obvykle i nohy začínají rychle škubat a rytmicky se ohýbají a uvolňují v loktech, kyčlích a kolenou. Po pár minutách se škubání zpomalí a nakonec přestane.

Typy epileptických záchvatů

Při generalizovaném záchvatu vždy postižený ztrácí vědomí a provázejí ho tonicko-klonické křeče. Dříve se označoval jako grand mal. Záchvat nejčastěji začíná strnutím všech svalů. Osoba ztrácí vědomí,někdy vykřikne a padá k zemi. Může trochu promodrat v obličeji, pokousat si jazyk či tváře. Z jeho úst vytékají sliny. Po celkové strnutí dochází k rytmickému škubání svalů horních a dolních končetin, jež se postupně zpomaluje až přestane. Při uvolnění svalů často dojde ke ztrátě kontroly nad svalovými svěrači močového měchýře, jež se projeví pomočením a pokálením.

Celý záchvat trvá obvykle 1 - 2 minuty, poté následuje postupná obnova vědomí. Osoba po záchvatu bývá ospalá, otupělá a zmatená nebo naopak rozrušená a rozechvělá. Většinou se žádné jiné příznaky nevyskytují, ale může vzniknout pozáchvatová porucha hybnosti končetiny (tzv. Toddova paréza) přetrvávající několik hodin až dní po záchvatu.

Parciální epileptické záchvaty začínají v ohraničené oblasti jedné z hemisfér. Vědomí při nich bývá zachovalé, projevují se poruchami citlivosti jako mravenčením či brněním, jemnými záškuby nebo sluchovými či čichovými fenomény. Při složitějších záchvatech dochází ke změně psychického stavu, tedy k dezorientaci, poruchám paměti, narušení myšlení a vnímání. Postižený přeruší svou činnost, upřeně zírá a provádí mimovolní samoúčelné pohyby. Dříve se tyto záchvaty označovaly jako psychomotorické.

Průběh epilepsie

Epilepsie je onemocnění, které má svoji dynamiku. V závislosti na příčině, průběhu a podpůrných činitelích může mít průběh stejnorodý, nebo může progredovat či se spontánně zhojit (to však ne moc často). Epilepsie se může měnit i v čase, mohou vznikat další zóny generující záchvat a může působit destruktivně na různé mozkové funkce, hlavně na paměť.

Komplikace epilepsie

Mezi komplikace onemocnění patří úrazy vzniklé během epileptických záchvatů a status epilepticus (epileptický stav). Jedná se o závažný epileptický záchvat, který trvá déle než 30 minut nebo stav, při kterém se záchvaty opakují jen s krátkými přestávkami nebo na sebe ihned navazují, aniž by došlo k návratu vědomí. Stav může být tak dramatický, že ohrožuje život postiženého. Způsobuje kóma, selhání srdce, mozkový otok či rozvrat vnitřního prostředí organismu.

Další komplikací může být předávkování léky. Projevuje se poruchami stoje a chůze, nerovnováhou, celkovým utlumením, poškozením tvorby krve a nepříznivými účinky na játra. Obecně je u pacientů trpících epilepsií snížena kvalita života. Mají problém s omezeným výběrem povolání, zákazem řízení motorových vozidel, se ztíženým výběrem partnera, omezením společenského uplatnění a u žen je přítomný strach z těhotenství.

Diagnostika epilepsie

Zásadní význam pro diagnózu epilepsie má důkladné a detailní popsání příznaků, zejména aury a prožitku záchvatu, protože pomáhají určit zdroj epileptické aktivity. Vždy je důležité získat popis záchvatu od svědků.

Nejdůležitější vyšetřovací metodou je elektroencefalografie tzv. EEG, při které je pomocí elektrod snímána a následně zaznamenávána mozková aktivita. Získané EEG křivky odráží synchronní rytmickou aktivitu velkého množství nervových buněk mozkové kůry. EEG křivka je tvořena vlnami, u kterých se hodnotí jejich frekvence a amplituda (výška). Snímací elektrody se umísťují na povrch hlavy pomocí EEG čepice, jež zaručuje jejich přesnou lokalizaci. Obvykle se používá 21 elektrod. Mezi elektrody a povrch hlavy se aplikuje speciální pasta nebo gel zlepšující kontakt a snižující odpor mezi kůží a elektrodou.

EEG aktivita je odrazem funkčních stavů mozku. Mění se v závislosti na věku, spánku či bdělosti, na otevření či zavření očí nebo na jiné zevní stimulaci. Proto se po standardním záznamu v klidu používají aktivační metody. Při nich se abnormální mozková aktivita stimuluje několikaminutovým zrychleným dýcháním, stimulací světlem (fotostimulací) či spánkovou deprivací, kdy se vyšetřovaný nechá přes noc bdít a následující den se snímá přechod z bdění do spánku. Jestliže se EEG snímá mimo záchvat, mohou být přítomné známky abnormální mozkové aktivity, ale také normální EEG záznam, jež nevylučuje epilepsii.

Pro přesnou diagnostiku je nutné zaznamenat EEG v průběhu záchvatu. Někdy může být zaznamenán náhodně při běžném EEG vyšetření, jindy je nutné použít video EEG monitorování, při kterém je nepřetržitě snímána mozková aktivita a pomocí kamery sledováno současné chování pacienta a zaznamenáván zvuk. Vše je přenášeno na sesternu, kde záznamy sleduje zdravotnický personál a zároveň se vše ukládá. Délka monitorování obvykle závisí na tom, jak brzy se podaří zachytit záchvaty v dostatečném počtu pro jejich kvalitní vyhodnocení, což může trvat od několika hodin až po několik dní. Obvyklá délka hospitalizace je cca 4 - 7 dní. Vzhledem k tomu, že výskyt záchvatů většinou nelze předem naplánovat, je často nutné je provokovat. Je důležité stanovení začátku záchvatu, proto jsou vyšetřovaní vybaveni signalizačním zařízením, aby mohli označit subjektivní začátek záchvatu.

Monitorování slouží nejen k diagnostice epilepsie, určení charakteru záchvatu, ale také k posouzení kompenzace epilepsie. Jestliže se plánuje chirurgické odstranění zdroje epileptických záchvatů, musí se místo přesně lokalizovat. Slouží k tomu elektrody chirurgicky vpravené do mozkové tkáně nebo pod tvrdou plenu mozkovou. Zde jsou elektrody ponechány 1 - 2 týdny, během nichž je snímána mozková aktivita. Pomocí nich se může i mozek elektricky stimulovat, čímž se aktivuje epileptický záchvat.

CT vyšetření po podání kontrastní látky se provádí u všech záchvatových stavů, může odhalit strukturální poruchu, jež je příčinou epilepsie. Negativní nález však možnou lézi nevylučuje. Magnetická rezonance je metodou mnohem přesnější. Dokáže citlivěji zobrazit ložiska v mozku jako nádory či abscesy, pozánětlivé či poúrazové změny. Moderní CT zobrazovací metody SPECT a PET umí zobrazit změněné prokrvení tkáně v místě zdroje epileptického záchvatu, doplňují tedy informace získané předešlými metodami.

Opakované epileptické záchvaty mohou vést k poškození mozkových funkcí. Proto je součástí diagnostiky i psychologické vyšetření, při němž se využívá především dotazníků. Dále je vhodné sledovat vývoj kognitivních funkcí v čase.

Léčba epilepsie

Terapie epilepsie je především medikamentózní, pouze při jejím selhání se přistupuje k chirurgické terapii. Úspěch léčby výrazně ovlivňují režimová opatření.

Režimová opatření jsou založena na správné životosprávě. Epileptik nesmí pít alkohol. Alkohol provokuje epileptické záchvaty obvykle až druhý den po konzumaci alkoholu. Dále musí mít pravidelný rytmus spánku a bdění a vyhýbat se situacím, které provokují záchvat. Samotná diagnóza epilepsie vede k pracovním omezením. Epileptik nesmí pracovat ve výškách, u rotačních a obráběcích strojů, jako elektrikář, profesionální řidič či pilot. Rovněž je zakázána práce v noci. Zákazy určitých povolání jsou individuální, závisí na charakteru epilepsie i její kompenzaci u daného pacienta. Zákaz řízení motorových vozidel se týká nemocných, kteří mají i přes léčbu záchvaty.

V léčbě epilepsie se používají antiepileptika, mají především protizáchvatový účinek. Jejich působení na příčinu epilepsie, tedy zvýšenou dráždivost nervových buněk, je sporné. Jedná se tedy spíše o léčbu symptomatickou než kauzální čili léčbu příčiny. Menší úspěch má léčba epilepsií způsobených vrozenou poruchou nebo již poškozenými mozkovými strukturami. Po jednom epileptickém záchvatu se většinou léčba nezahajuje, musí být jisté, že nemocný trpí epilepsií a že nešlo pouze o záchvat vyvolaný mimořádnými okolnostmi. Délka léčby je většinou 2 roky, ale je individuální, závisí na typu, charakteru a četnosti záchvatů.

Zpravidla se začíná jedním lékem, jehož dávka se postupně zvyšuje až do maxima a čeká se na efekt. Nejprve se nasazuje karbamazepin (Neurotop, Tegretol, Timol) nebo valproát (Convulex, Orfiril, Valproat či Depakinechrono), případně nový lék lamotrigin (Lamictal, Lamogine, Lamotrigin, Epimil či Plexxo). V průběhu léčby se kontroluje hladina antiepileptik v krvi, zvláště při opakování záchvatů nebo při projevech nežádoucích účinků. Při neúspěšné léčbě se nasazují nová antiepileptika – gabapentin (Neurontin, Gabagamma, Gabalept), topimarát (Topamax, Topimarat, Topimax), levetiracetam (Keppra), pregabalin (Lyrica), tiagabin (Gabitril). Při nedostatečné účinnosti se kombinují. Rostou však nežádoucí účinky.

U každého pacienta musí lékař najít vhodný lék či kombinaci léků, často mezitím vystřídá několik preparátů. Dalším úskalím je existence farmakorezistentních pacientů, to znamená, že na ně nefungují léky. Odhaduje se, že v České republice je až 25 000 epileptiků, u kterých přetrvávají záchvaty i po vyčerpání všech kombinací léků. Části z nich může pomoci chirurgická léčba.

Chirurgická léčba se používá v případě nutnosti odstranit zdroj epilepsie, např. nádorové ložisko, a u pacientů rezistentních na léčbu. Existují zákroky léčebné a symptomatické, jež mohou výrazně snížit počty záchvatů, zmírnit jejich průběh a tím výrazně zvýšit kvalitu života nemocných. V České republice se provádí v epileptických centrech v Praze a Brně. Rozhodnutí o tak závažné operaci, při které se zasahuje do mozkových struktur, je vždy výsledkem týmu složeného z odborníků z oblasti neurologie a neurochirurgie. Operace se provádí na neurochirurgickém pracovišti. Možnosti léčby jsou limitovány lokalizací epileptického zdroje a jejím vztahem k důležitým mozkovým funkcím. Aby nemocný nebyl zbaven epileptických záchvatů, ale současně u něho vznikla porucha hybnosti končetiny či porucha řeči, provádí se funkční magnetická rezonance. Ta dokáže určit, zda se epileptogenní ložisko nenachází v místě důležitých drah.

Chronická stimulace nervus vagus (bloudivého nervu) se řadí mezi symptomatickou léčbu. Jedná se o chirurgicky nenáročnou metodu, kdy je elektroda upevněna na levý bloudivý nerv a generátor pod kůži pod klíční kost. Přesný mechanismus účinku není znám, ale zjistilo se, že určité frekvence vagové stimulace rozrušují synchronizaci záchvatovité aktivity a mohou tak přerušit epileptický záchvat. Metoda je určena pro epileptiky, u nichž není možné provést klasický operační výkon nebo byl neúspěšný. Dochází ke snížení počtu záchvatů nejméně o 50%, u části epileptiků dokonce o 90%.

Léčba epileptického stavu

Epileptický stav (status epilepticus) je závažným život ohrožujícím stavem. Léčba musí být zahájena co nejdříve, proto ihned po příjezdu lékař rychlé záchranné služby zajišťuje základní životní funkce. Pokud postižený nedýchá, zajistí jeho dýchací funkce intubací. Jestliže během záchvatu došlo k srdeční zástavě, zahájí resuscitaci. Současně se co nejdříve nitrožilně podávají benzodiazepiny např. Diazepam, které dokážou přerušit záchvatovitou aktivitu. Jsou nejúčinnější na začátku záchvatu, je možné jejich podání po 5 minutách opakovat. Při dalších záchvatech se nitrožilně podávají antiepileptika. Dále je epileptický stav léčen na neurologické jednotce intenzivní péče, při závažnějším stavu s nutnosti intubace a udržování pacienta v umělém spánku na ARO. Vždycky je snaha zjistit a odstranit příčinu, proč epileptický stav vznikl.

První pomoc při epileptickém záchvatu

V první řadě je potřeba pohlídat nemocného, aby si neublížil. Vždy záleží na typu záchvatu. Snažte se člověka trpícího epilepsií zachytit nebo alespoň zmírnit jeho pád na zem, aby si nerozbil hlavu či nezlomil končetinu. Z jeho okolí odstraňte ostré a tvrdé předměty, o které by se mohl poranit. Pohlídejte, aby nevběhl pod auto nebo nespadl do vody. Pokud dotyčný leží na zemi, nepohybujte s ním, nesnažte se zabránit křečovým pohybům, ani mu nic nevkládejte mezi zuby. Můžete mu podložit hlavu, aby se neporanil. Pokud je to možné, uvolněte mu dýchací cesty jemným záklonem hlavy a utáhlý oděv okolo krku. A čekejte, než záchvat pomine. Při poranění nebo déle než 10 – 15 minut trvajícím záchvatu zavolejte rychlou záchrannou službu. Po skončení záchvatu postiženého převraťte na bok, aby nedošlo k zapadnutí jazyka a tím k dušení, pootevřete mu ústa.

Prevence epilepsie

Pokud vy nebo váš příbuzný trpí opakovanými epileptickými záchvaty, upravte prostředí bytu. Nábytek s ostrými hranami nahraďte nábytkem s kulatými rohy. Odstraňte sklo. Vařte na zadních ploténkách, nepoužívejte plynový sporák. Pořiďte si pákové baterie a vodu nastavte na nižší teplotu. Balkón opatřete vyšším zábradlím. Mějte po ruce telefon na příbuzného a nepobývejte v bytě sami. Při pobytu mimo domov u sebe mějte doklady a kontakt na lékaře nebo příbuzného. Pro případ nějaké náhlé události nebo zdržení u sebe noste dostatek léků.

Obecnou prevencí je zdravý životní styl s dostatkem pohybové aktivity a spánku. Vyhýbejte se spouštěcím faktorům, často to může být hlasitá hudba na diskotékách, barevné reflektory či světelné záblesky. Nadměrně nepřetěžujte svůj organismus prací nebo ponocováním. Jezte pravidelně 5 x denně, protože hladovění a únava může spustit epileptický záchvat. Nekuřte a alkohol pijte pouze střídmě. Předcházejte vzniku infekcí, a pokud onemocníte, zůstaňte doma a pořádně se vyléčte.

Doporučení při epilepsii

Jestliže trpíte epilepsií, dodržuje správnou životosprávu a vyhýbejte se spouštěcím faktorům. Pro úspěšnou léčbu musíte pravidelně užívat léky a chodit na kontroly. I když se u vás epileptický záchvat dlouhou dobu nevyskytl, léky nevysazujte ani nesnižujte jejich dávku. O tom může rozhodnout pouze váš lékař.

Pokud se léky nepodaří snížit výskyt epileptických záchvatů a lékaři vám doporučují odstranění zdroje epilepsie chirurgicky, přistupte na tento postup. Moderní zobrazovací metody a operační technika dokáže zabránit poškození významných center pohybu a řeči.