Hluboká žilní trombóza

Flebotrombóza neboli hluboký zánět žil je onemocnění postihující hluboký žilní systém částečným nebo úplným uzávěrem žíly krevní sraženinou tzv. trombem. Nejčastěji vzniká v žilním systému dolních končetin, ojediněle pak v žilách horních končetin nebo pánevních. Je pro ni typický otok a bolestivost postižené končetiny. Výskyt v populaci je obtížně určitelný, odhaduje se na je 0,1% populace České republiky, tedy zhruba 100 000 osob ročně. Výskyt však vzrůstá s věkem, trombóza se objeví u 1% osob starších 60 let. Navíc u hospitalizovaných nebo operovaných pacientů je toto číslo mnohonásobně vyšší. Trombóza sama o sobě není tak závažná, může však způsobit život ohrožující komplikaci - plicní embolii.

Anatomie

Žilní systém dolních končetin je tvořen povrchovými a hlubokými žilami. Obě řečiště jsou spojeny spojkami tzv. perforátory, které odvádějí krev z povrchového systému do hlubokého a ten pak pomocí hluboké stehenní žíly směrem k srdci. Žíly jsou vybaveny chlopněmi, které zabraňují zpětnému proudění krve. Hnací silou žilního krevního toku je tzv. svalová pumpa, která při kontrakci svalů dolních končetin podporuje tok krve směrem k srdci.

Příčina vzniku hluboké žilní trombózy

Při vzniku hluboké žilní trombózy se uplatňují tři základní mechanismy – zvýšená krevní srážlivost, městnání krve a porušení vnitřní vrstvy stěny žíly. Obvykle není přítomen jenom jeden rizikový činitel, ale vzájemně se kombinují. Zvýšenou krevní srážlivost mají osoby s vrozenou trombofilií. Jedná se o genetické onemocnění, jehož podkladem je změna vrozené genetické informace, která způsobuje snížení nebo zvýšení působení látek uplatňujících se při srážení krve.

Krevní srážlivost se rovněž zvyšuje při delší imobilizaci – klidu na lůžku déle než 3 dny, po cévní mozkové příhodě s poruchou hybnosti, po chirurgických a ortopedických výkonech v posledních 4 týdnech nebo dlouhých cestách v dopravním prostředku (cesty trvající déle než 8 hodin). Krev se lépe sráží u nádorových onemocnění, pokročilých plicních a srdečních chorob, infekcí nebo při užívání hormonální antikoncepce. Predisponujícím faktorem je také věk nad 70 let, obezita či těhotenství.

Hluboká žilní trombóza může vzniknout na kterémkoliv místě žilního řečiště, ale nejčastěji ve stehně nebo bérci. Stagnací krve dochází k druhotnému narůstání sraženiny, která začne dráždit žilní stěnu a způsobí zánět. Část sraženiny se může uvolnit a dostat se až do plicního řečiště, kde způsobí plicní embolii. Trombóza žil horních končetin může vzniknout po zatížení horní končetiny, úraze nebo po zavedení cizího materiálu jako je kardiostimulátor, defibrilátor nebo port (trvalý žilní přístup zejména k podávání chemoterapie u nádorových onemocnění).

Příznaky hluboké žilní trombózy

Příznaky flebotrombózy bývají často nevýrazné a necharakteristické. Nemocní pociťují zvýšené napětí v končetině nebo bolest při došlapu nebo svěšení končetiny. Určitý dyskomfort přetrvává i v horizontální poloze. Končetina oteče, ale otok může být i nevelkého rozsahu, zpravidla je důležité porovnání s druhou končetinou. Lokalizace a rozsah otoku závisí na místě uzávěru. V některých případech (u bércové trombózy) může zcela chybět.

U rozvinutých trombóz se objevují přeplněné povrchové žíly probíhající přes přední stranu bérce, výrazným otokem je kůže napnutá, může nabývat až lehce namodralé (lividní) barvy, ale jinak je teplá. Hluboká žilní trombóza horní končetiny se projevuje otokem končetiny, kůže bývá lehce promodralá, je zvýrazněná povrchová žilní síť na paži, rameni nebo v oblasti klíční kosti a hrudníku.

Komplikace hluboké žilní trombózy

Hluboká žilní trombóza se může komplikovat utržením části krevní sraženiny, jež je pak krví nesena až do plicního řečiště, kde uzavře krevní zásobení části plicní tkáně. Tím jakoby přestane část plic fungovat, zamezí se přenosu kyslíku. V závislosti na velikosti sraženiny může být plicní embolie různě závažná. Většinou je plicní embolie tak malá, že se neprojeví žádnými příznaky. Při rozsáhlejší plicní embolii vzniká dušnost, bolesti na hrudi, kašel s případným vykašláváním krve, kolaps. Může vyústit v šokový stav s přetížením a selháním pravostranného srdečního oddílu, jenž nemocného vážně ohrožuje na životě.

Větší hluboká žilní trombóza vede k postupnému rozvoji posttrombotického syndromu, kdy špatně fungují žilní chlopně, v dolních končetinách stagnuje krev, rozšiřují se drobné cévy a vznikají křečové žíly a druhotné kožní změny. Posttrombotický syndrom je nejčastější příčinou chronické žilní nedostatečnosti.

Hluboká žilní trombóza - diagnostika

Pokud vám oteče dolní končetina a současně budete cítit bolest či napětí v lýtku nebo ve stehně při došlapu, neváhejte s návštěvou svého lékaře. Ten končetinu nejprve vyšetří fyzikální metodami. Pro potvrzení diagnózy je nezbytné trombózu prokázat ultrazvukem. Používá se k tomu dvojrozměrné barevné ultrazvukové vyšetření, které posuzuje průtok v žilách končetin, její průchodnost a obsah její lumen. Využívá se kompresní metoda, kdy se sondou postupně stlačuje vyšetřovaná žíla. Když je žíla průchodná, je stlačitelná. Žíla vyplněná trombem je roztažená, nedá se stlačit a mohou být přítomné vedlejší žíly tzv. kolaterály. Samotná nově vzniklá sraženina není ultrazvukem vidět. Z laboratorního vyšetření žilní krve lze prokázat vysokou hodnotu D-dimerů, což jsou rozpadové produkty při tvorbě sraženiny. Tato hodnota však může být falešně pozitivní, bývá zvýšená u zánětlivého, nádorového i autoimunitního onemocnění, ale i v těhotenství nebo při běžné viróze. CT vyšetření žil tzv. flebografie se využívá v hůře dostupných oblastech pánevního řečiště nebo v hrudníku při vyšetření žil v blízkosti srdce (horní dutá žíla).

Na dolních končetinách rozlišujeme proximální (horní) flebotrombózu, jež postihuje pánevní, stehenní nebo podkolenní žílu. Tyto trombózy vyžadují hospitalizaci v nemocnici, protože je u nich vysoké riziko plicní embolie. Distální (dolní) flebotrombózy vznikající v jednotlivých bércových žilách je možné léčit ambulantně. Ambulantní léčba závisí na schopnosti spolupráce pacienta a jeho rodiny.

Režimová opatření při hluboké žilní trombóze

Nezbytnou a velmi důležitou součástí terapie je bandáž dolní končetiny. Používají se k ní pružná obinadla nebo kompresní punčochy. Důsledná bandáž usnadňuje návrat žilní krve k srdci, brání stagnaci krve, čímž urychluje obnovení průchodnosti žíly a brání rozvoji posttrombotického syndromu. V závislosti na lokalizaci trombózy je volena výška komprese, která musí být vždycky 10 - 20 cm nad trombózou. Pokud tedy máte trombózu ve stehenní žíle, musíte si nohu bandážovat až do třísla. Když bandáž sahá pouze do místa trombózy nebo i pod ní, dochází ke stagnaci krve, jež podporuje obnovení trombózy. Ideální je dolní končetiny bandážovat trvale i po ukončení antikoagulační léčby, zvláště pokud u vás vznikl posttrombotický syndrom a končetiny vám pravidelně otékají.

Klid na lůžku se doporučuje pouze prvních 24 hodin a než se nasadí antikoagulační léčba, aby se snížilo riziko, že se sraženina utrhne a způsobí plicní embolii. Dále je vhodná nenáročná chůze s postupným obnovením běžného denního režimu. Omezte dlouho stání a sezení. Při delším sezení si nohy podkládejte. Pijte dostatek tekutin.

Léčba hluboké žilní trobmózy

V akutní fázi je cílem léčby hluboké žilní trombózy zástava růstu sraženiny, její rozpuštění a prevence vzniku plicní embolie. Následná antikoagulační léčba snižuje riziko návratu trombózy. Trombóza se většinou léčí konzervativně léky na ředění krve, invazivní léčba je vhodná pro mladší pacienty a závažnější trombózy.

Antikoagulační léčba slouží k ředění krve, které brání obnovení vzniku trombózy. Organismus má pak vlastní mechanismy, které vedou k rozpuštění sraženiny. Nejprve se k ředění krve používají nízkomolekulární hepariny např. Clexane, Zibor nebo Fraxiparine, které se aplikují subkutánně do kožní řasy nejlépe na břiše jednou nebo dvakrát denně. Je nutné je píchat ve stejnou denní dobu, aby byla krev neustále zředěná. Současně nebo od druhého dne léčby se pak podávají tzv. perorální antikoagulancia, tablety na ředění krve. Nejčastěji se používá Warfarin nebo Lawarin. Úskalím tohoto léku je, že se musí nastavit určitá hladina, aby optimálně fungoval, a ta se pak musí pravidelně kontrolovat. Navíc je tato hladina individuální u každého člověka. To znamená, že někomu stačí jedna tableta denně, jiný musí brát jeden a půl tablety. Stupeň naředění krve se kontroluje krevními odběry tzv. INR. Ideální je udržovat hladinu INR mezi 2,0 – 3,0.

Jakmile je alespoň dva dny účinná hladina INR, je možné nízkomolekulární heparin vysadit. Dále již budete užívat pouze tablety. Jestliže je INR vyšší než 3,0, krev je hodně naředěná a stoupá riziko nežádoucích krvácivých komplikací. Působení warfarinu také ovlivňují některé léky – nesteroidní analgetika proti bolesti jako Ibuprofen, Ibalgin, Veral, Diclofenak, Acylpyrin, proto je neužívejte. Rovněž některé potraviny mohou ovlivnit hladinu INR, zvláště pak zelí, kapusta, papriky a mnoho dalších. Dříve se tedy při užívání warfarinu dodržovala přísná dieta, dnes se doporučuje jíst pravidelně určité množství zeleniny, na které je člověk zvyklý, vyhýbat nějakým excesům. A podle toho se pak nastaví potřebná dávka warfarinu.

V současné době se zavadí nové antikoagulační léky Pradaxa nebo Xarelto, které fungují na jiném principu než warfarin. Užívají se 1 - 2x denně. Při jejich užívání není nutné kontrolovat INR, nemusí se aplikovat nízkomolekulární heparin, než nastoupí účinek, a mají nižší riziko krvácivých komplikací. Jejich nevýhodou jsou určitá kriteria k tomu, aby je mohl lékař nasadit a dále doplatky. Doplatky jsou kolem 500 Kč.

Délka podávání antikoagulační léčby závisí na příčině trombózy, zda faktor vzniku již pominul nebo ještě působí. Obvyklá léčba trvá 6 - 12 měsíců. Minimální doba antikoagulace u sekundární trombózy způsobené imobilizací např. po operaci či při sádrové fixaci končetiny je 3 měsíce. Pokud je příčina neznámá, jedná se o tzv. idiopatickou trombózu, která vyžaduje 6 - 12 měsíční antikoagulaci. Léčba se prodlužuje u opakovaných trombóz, při onkologické léčbě nebo komplikací v podobě plicní embolií. Osoby s vrozenou trombofilií bývají antikoagulovány alespoň 12 měsíců, někdy i trvale. Trvalou antikoagulaci  rovněž vyžadují osoby s opakovanými flebotrombózami či plicními emboliemi.

Lokální trombolytická léčba spočívá v aplikaci látky rozpouštějící sraženinu přímo do místa vzniku cestou podkolení žíly. Nejčastěji podávaným lékem je altepláza. Dokáže trombus účinněji rozpustit oproti konzervativní antikoagulační léčbě, ale léčba je rizikovější pro četné krvácivé komplikace.  Lokální trombolýza je určena pro rozsáhlé trombózy pánevních nebo podklíčkových žíl mladších pacientů.

Chirurgická léčba je vyhrazena pro nemocné s rozsáhlou čerstvou trombózou, jestliže je kontraindikována lokální trombolýza nebo antikoagulační léčba. Krevní sraženina se odstraňuje pomocí speciálního katetru.

Kavální filtry jsou kovové struktury, které se dočasně nebo trvale umísťují do dolní duté žíly, kde představují mechanickou překážku pro průnik sraženiny do plic. Uplatňuje se při vysokém riziku plicní embolie, když není možno podávat antikoagulační léčbu.

Prevence hluboké žilní trombózy

V závislosti na věku, přidružených onemocněních, provedeném výkonu, délce a příčině znehybnění se volí forma prevence hluboké žilní trombózy. Základem jsou režimová opatření bránící stáze krve jako bandáže, cvičení končetinami i rehabilitace chůze, dále dostatečná hydratace. Toto jsou běžná opatření, která mohou snížit riziko trombózy u každého jedince. Můžete je sami využívat, zvláště pokud u vás kombinuje více rizikových faktorů – chronické onemocnění, vyšší věk, trombofilie či delší znehybnění.

Z farmakologických prostředků se preventivně aplikuje nízkomolekulární heparin v nižší dávce než při léčbě, zpravidla jednou denně. Je určen jednak pro pacienty před a po ortopedické operaci, ale také při zlomenině léčící se konzervativně sádrou. Rovněž interní pacienti na několik dní upoutaní na lůžku s chronickým srdečním a plicním onemocněním, nádorovou, infekční chorobou nebo cévní mozkovou příhodou by měli dostávat preventivně nízkomolekulární heparin, protože režimová opatření nejsou dostatečná a navíc se u nich kombinuje mnoho rizikových faktorů.

Doporučení při hluboké žilní trombóze

Pokud budete cestovat delší dobu v dopravním prostředku, udělejte si během jízdy přestávku, projděte se, zacvičte končetinami, pijte dostatek tekutin. 

Při užívání antikoagulační léčby počítejte s tím, že když se říznete, budete více krvácet. Omezte kontaktní sporty, při kterých je vysoké riziko poranění. Jezte každý den stejné množství rizikové zeleniny. Vyhýbejte se nesteroidním lékům proti bolesti.

I po vysazení antikoagulační léčby si dolní končetinu bandážujte a dodržujte preventivní opatření, abyste předešli opakování trombózy.