Klostridiový zánět tlustého střeva

Klostridiová kolitida je neinfekční zánět tlustého střeva projevující se vznikem pablán (pseudomembrán). Označuje se také jako pseudomembranózní kolitida. Vzniká při léčbě širokospektrými antibiotiky, která vybijí přirozenou střevní mikroflóru, a dojde k přemnožení bakterie Clostridium difficile. Za riziková antibiotika se považují aminopeniciliny, cefalosporiny a aminoglykosidy. Pojmenování difficile (latinsky obtížný) vyjadřuje obtíže spojené s vypěstováním bakterie v laboratorních podmínkách.

Výskyt klotridiového zánětu tlustého střeva

Toto onemocnění často vzniká v souvislosti s podáváním antibiotik, zejména klindamycinu, aminoxicilinu a cefalosporinů. Může se objevit i bez předchozí antibiotické léčby u osob s oslabenou imunitou, po operaci střevního traktu, při zúžení střeva nebo při léčbě preparáty potlačujícími imunitní procesy.

Klostridium tvoří toxiny

Clostridium difficile je bakterie žijící bez přístupu vzduchu (anaerobní), která má schopnost tvořit vysoce odolné formy tzv. spóry. Běžně se vyskytuje ve střevě zdravých jedinců, zejména dětí a kojenců. Vysoká kolonizace je také u starších a málo pohyblivých osob.

Nejedná se o invazivního mikroba, zánět střeva je vyvolaný účinkem dvou toxinů, označovaných A a B. Některé kmeny tvoří oba toxiny současně, většina je netoxigenních. Toxin A je střevní toxin (enterotoxin), poškozuje střevní buňky, které pak nevstřebávají vodu. Dochází ke kumulaci tekutin ve střevě a vzniku vodnatých průjmů. Poškozuje i buňky imunitního systému, takže sníží jeho účinnost a tím usnadní vznik zánětu. Toxin B je buněčný toxin (cytotoxin). Porušené buňky zcela destruuje a na sliznici vznikají vředy pokryté pablánami. Navíc působí i na hladkou svalovinu a nervy ve stěně tlustého střeva, takže dojde k postupné zástavě střevní peristaltiky (tzv. paralytickému ileu), což podporuje množení mikrobů.

Kdy pseudomembranózní kolitida vzniká?

Aby mohlo onemocnění vzniknout, musí být potlačena normální střevní mikroflóra (antibiotiky). Dalším podpůrným faktorem je zpomalená střevní peristaltika. Mají ji osoby, které jsou dlouhodobě upoutány na lůžko, jsou krátce po operaci střev, léčí se se závažným onemocněním (střevním, zhoubným nádorem,...) a nepřijímají dostatek kvalitní výživy. Za těchto podmínek se může klostridium pomnožit a produkovat toxiny vyvolávající akutní zánět.

Přenos klostridiové infekce

Kolonizovaný nebo nakažený jedinec vylučuje ve stolicí spóry, které se stávají zdrojem další nákazy. Ke vzniku infekce stačí, když vnímavý jedinec pozře několik spór. Klostridia se tedy přenáší fekálně-orálně.
Klostridiový průjem patří mezi časté nozokomiální nákazy, tedy infekce vznikající při pobytu v nemocnici. Pravděpodobnost infekce roste s délkou hospitalizace, při které postupně narůstá kolonizace trávicího traktu. Spóry jsou odolné vůči běžným dezinfekčním prostředkům. Přenáší se především kontaminovanýma rukama ošetřujícího personálu i předměty a nástroji používanými při ošetřování a vyšetřování, proto musí být po zjištění nákazy zavedena přísná bariérová opatření včetně izolace nemocného.

Příznaky klostridiové infekce

Klostridiová infekce může probíhat rozmanitými způsoby. Vůbec nejčastěji se jedná o prostou kolonizaci trávicího traktu. Klostridie jsou ve střevě přítomny, ale nevyvolávají žádné obtíže.

U zdravého dospělého může infekce proběhnout jako lehčí průjmové onemocnění s četnými, ale ne příliš objemnými stolicemi, nutkáním na stolici (tenesmy), ale bez horečky. Dojde sice k zánětu sliznice, ale pablány se netvoří.

Typická pseudomembranózní kolitida se projeví objemnými páchnoucími vodnatými stolicemi, často s příměsí krve a hlenu, horečkou, křečovitými bolestmi celého břicha a plynatostí. Postupně oslabuje peristaltika, až dojde k její zástavě. U starších nemocných může být kolitida provázena narůstající apatií a zvýšenou spavostí. Infekce může dospět až do septického stavu a spolu s dehydratací způsobenou průjmy ohrozit život daného jedince.

Nejtěžší formou je toxické megakolon, při kterém dochází k rozvoji paralytického ileu, zástavě střevní peristaltiky s rozšířením lumen tlustého a později i tenkého střeva. Bakterie a toxické produkty začnou pronikat střevní stěnou, způsobí její odumření a rozšíření zánětu na pobřišnice a do celého organismu (septický stav). Při odumírání střevní stěny hrozí její prasknutí (ruptura střeva). V této fázi je postižený bezprostředně ohrožen na životě, je nutné přistoupit k akutnímu chirurgickému zákroku, při kterém je odstraněno tlusté střevo (kolektomie). Úmrtnost toxického megakolon je 60 - 70%.

Diagnostika klostridiového zánětu tlustého střeva

Jestliže jste užíval/a antibiotika a došlo k rozvoji vodnatých průjmů, vyhledejte svého lékaře.
Při laboratorním vyšetření krve lékař prokáže vysoké hodnoty zánětlivých parametrů – zvýšenou sedimentaci, vysoký počet bílých krvinek i C-reaktivního proteinu (bílkoviny produkované při bakteriální infekci).

Ke stanovení diagnózy je nutný průkaz toxinů Clostriudium difficile ve stolici. Rutinně se používají imunochemické metody (enzymová imunoanalýza). Výsledky jsou známé během několika hodin. Tato metoda má nižší citlivost (pouze 70%), proto musí být pozitivní tři po sobě odeslané stolice. Mnohem citlivější je stanovení metodami molekulární biologie – PCR.

Při endoskopickém vyšetření tlustého střeva tzv. koloskopii lékař vidí bílé či žluté drobné pablány pevně ulpívající ke sliznici, která je živě červené barvy. Zánět je zpravidla lokalizován v pravé polovině tlustého střeva.

Pseudomembranózní kolitidu prokáže i CT vyšetření, při kterém se zobrazí rozšířené střevní kličky, zduřelá zánětlivá stěna střeva a přítomné pablány.

Léčba klostridiového zánětu tlustého střeva

Základem léčby je ukončit podávání antibiotika, které vedlo ke vzniku zánětu. U mírně probíhajícího onemocnění postačí symptomatická léčba (dehydratace a dietu) a event. nasazení probiotik. Při typickém pseudomembranózním zánětu se k vymýcení mikroba ve střevě se paradoxně používají antibiotika.
Léčba musí být provázena zvýšenou osobní hygienou i častou výměnou osobního a ložního prádla. Osoby s klostridiovou infekcí musí ošetřovány a léčeny v izolačním režimu (na samostatném pokoji), ideálně na infekčním oddělení. Předměty v jejich okolí se musejí omývat agresivními dezinfekčními roztoky ničícími spóry.

Cílená antibiotická léčba

Pokud se kromě průjmů projeví i jiné příznaky a stav postiženého je závažnější, je nutné zvolit cílenou terapii antibiotiky. Podává se nitrožilní nebo perorální nitroimidazolové antibiotikum metronidazol (Entizol, Metronidazol), při neúčinnosti a těžším průběhu se přidává perorální vankomycin (Edicin, Vancocin).

Zatímco u metronidazolu nezáleží na způsobu aplikace (do střeva se vylučuje dobře), vankomycin se musí podávat perorálně. Pokud ustává peristaltika, vankomycin se musí aplikovat ve formě nálevu, jinak je jeho účinnost minimální.

Obvyklá doba antibiotické léčby je 10 dní.

Symptomatická léčba

Hlavní zásadou terapie klostridiových průjmů je včasná a dostatečná hydratace a následné brzké obnovení příjmu potravy.

Ztráty tekutin se hradí ústy nebo nitrožilně. Perorální rehydratace se využívá při mírné až středně velké ztrátě tekutin, pokud nemocný nezvrací. Lépe jsou tolerovány spíše chladnější, přislazované nápoje (nesycené minerálky bez příchutě) podávané po malých množstvích a v častých intervalech. Podávání tekutin do přímo do žíly se využívá při velké ztrátě tekutin provázané úbytkem hmotnosti, nezvladatelném zvracení a při závažném minerálové nerovnováze, kdy lze potřebné minerály přidat do připravené infuze. Tento způsob léčby samozřejmě vyžaduje hospitalizaci v nemocnici.

Obnovení příjmu potravy je důležitým léčebným prostředkem. Dieta by měla být založena na nedráždivé stravě, doporučuje se vařená rýže, mrkev, brambor, banány, jablka, suchary, k nimž se postupně přidávají vývary a pokrmy z bílého masa. I po odeznění průjmů se vyhýbejte smaženým, kořeněným a tučným pokrmům, nadýmavé zelenině, čokoládě a alkoholu.

Probiotika

Největším úskalím léčby jsou opakované recidivy, až u 1/3 postižených se zánět neustále vrací. Proto je důležité začít po zvládnutí akutního stavu užívat dlouhodobě probiotika. Jedná se o přípravky, které obnovují přirozenou střevní mikroflóru. Prokázaný efekt v léčbě klostridiového průjmu má probiotická kvasinka Saccharomyces Boulardi obsažená v Enterolu. Kvasinka zvyšuje odolnost střevní sliznice a váže klostridiový toxin.

Výživa po odeznění klostridiového průjmu

Častým důsledkem klostridiového průjmu je podvýživa s výraznou ztrátou svalové hmoty. Přestože běžná strava obsahuje optimální zastoupení jednotlivých výživových složek, k obnovení svalové síly nestačí. Proto je vhodné po skončení průjmu začít podávat i speciální tekutou výživu tzv. sipping.

Sipping je ochucený výživový přípravek, který vypadá jako řidší puding nebo koktejl. Dokáže pokrýt chybějící živiny i energii. Měl by se popíjet po malých dávkách po jídle nebo mezi jídly. V nabídce je řada chuťových variant (kávová, meruňková, lesní ovoce, banánová, pomerančová,...) a typů (pro diabetiky, osoby s onemocněním ledvin, nádorovým onemocněním, proleženinami, kteří mají speciálně upravený poměr jednotlivých živin). V lékárně jej můžete zakoupit pod značkami Nutridrink, Fresubin, Resource, Nutrilac a řada dalších.

Transplantace stolice

Na některých infekčních odděleních se zkouší nová léčebná metoda zvaná transplantace stolice. Zdravý rodinný příslušník poskytne vzorek stolice, která se rozmixuje a smíchá s fyziologickým roztokem. Tímto způsobem se získá roztok bakterií normální střevní mikroflóry, jež se nemocnému aplikuje do tenkého střeva. Předpokládá se, že se podaná mikroflóra usadí, pomnoží v tlustém střevě a zabrání přerůstání klostridií.

Průběh

Pseudomembranózní zánět se rozvíjí v průběhu užívání antibiotické léčby, ale může se objevit i za 4 – 6 týdnů po jejím ukončení. Úskalím onemocnění jsou časné i pozdní recidivy.

Časné recidivy se objevují několik dní po skončení průjmu. Jejich příčinou není rezistence na antibiotika, nýbrž opětovná infekce spórami z okolí postiženého. Proto je velmi důležitá důsledná osobní hygiena i dezinfekce celého pokoje i používaných předmětů postiženého. Spóry klostridií jsou totiž všude.
Pozdní recidivy vznikají u predisponovaných jedinců po opětovném pomnožení klostridií ve střevě. Jejich nejlepší prevencí je probiotikum Enterol.

Klostridiový zánět tlustého střeva - prevence

Nejlepší prevencí průjmových onemocnění je přirozená střevní mikroflóra. Aktivně přispívá k řádnému průběhu vstřebávání živin a vody ve střevě, jako bariéra brání usazení choroboplodných bakterií a potlačuje zánětlivé procesy ve střevě. Proto dbejte na vhodné složení vašeho jídelníčku podle „potravinové pyramidy". Zaměřte se i na vaše starší příbuzné, kteří ve skladbě potravy chybují nejčastěji.

V nemocničních a sociálních zařízením musí být důsledně dodržovány základní hygienické postupy při ošetřování nemocného a manipulaci s jeho stolicí. Jedná se zejména o používání rukavic, umývání a dezinfekce rukou, nástrojů a předmětů denní potřeby.

Při prokázaném klostridiovém průjmu musí být nemocný izolován od ostatních pacientů v samostatném pokoji. Před vstupem do pokoje si musí personál obléknout jednorázový plášť a nasadit jednorázové rukavice. Při vyšetřování a ošetřování musí být používány zvláštní nástroje (přístroj na měření tlaku, fonendoskop, teploměr, mycí pomůcky...) vyčleněné pro daného pacienta. Před opuštěním pokoje musí personál svléknout jednorázové ochranné pomůcky a umýt si ruce mýdlem a vodou.

Po skončení hospitalizace musí být provedena důsledná dezinfekce celého pokoje i jeho zařízení roztokem ničícím spóry klostridií.

Doporučení při klostridiovém průjmu

Při klostridiovém průjmu neužívejte léky zpomalující střevní peristaltiku. Jedná se o Imodiium nebo Reasec, obdobně působí i opiáty. Klostridie se ve střevním traktu snadněji množí, mohou proniknout do hlubších tkání a ve větším množství se dostat do krve.

Pokud užíváte antibiotika, kupte si v lékárně i probiotika. Snižují riziko nejen klostridiových, ale i klasických průjmových onemocnění. Jestliže nechcete užívat probiotika v léčebných přípravcích, jezte denně mléčné výrobky obsahující živé kultury laktobacilů a bifidobakterií, tedy jogurty a zákysy. Neobsahují sice kvasinku Saccharomyces boulardii, ale pomohou obnovit vaši střevní mikroflóru.