Legionelóza (legionářská nemoc)

Legionelóza je závažné infekční onemocnění postihující dominantně plíce. Původcem je bakterie Legionella pneumophila vyskytující se přírodních, odpadních a klimatizačních vodách. Legionella pneumophila způsobuje 85% všech legionelových infekcí, zejména závažnou legionářskou nemoc (akutní zánět plic) a banální pontickou horečku (chřipce podobné onemocnění). Legionářská nemoc má vážnou prognózu u osob s chronickým plicním onemocněním, poruchou imunity, kuřáků nebo starších lidí.

Pojmenování legionelových infekcí

Infekce způsobená bakterií legionella byla poprvé zaznamenána v roce 1976 na konferenci amerických legionářů (válečných veteránů) ve Philadelphii. Infekce se rozšířila kontaminovaným aerosolem z klimatizace v hotelu, ve kterém účastníci bydleli, a způsobila závažné zápaly plic u 221 osob. 34 účastníků na legionelovou pneumonii zemřelo. Odtud tedy vzešlo pojmenování legionářská nemoc.

Mírnější forma legionelové infekce se označuje jako pontiacká horečka. Pontiac je město v USA, kde proběhla jedna z masivních epidemií legionelózy.

Legionella

Legionella je malá pohyblivá bakterie tyčinkovitého tvaru. Je běžnou součástí vodních a půdních ekosystémů. Existuje přes 50 druhů legionel, z nichž může být téměř polovina nebezpečná pro člověka. Nejvýznamnějším druhem je Legionella pneumophila, původce legionářské nemoci a pontické horečky.

Legionelly se vyskytují v přírodních vodních zdrojích, ve vodách odpadních nebo, a to je závažnější, ve vodě klimatizačních a vodovodních zařízení. Jedná se o vysoce odolnou bakterii, která dokáže odolávat i poměrně vysokým teplotám a chlórovým dezinfekčním prostředkům, protože může parazitovat v měňavkách (jednobuněčných organismech žijících ve vodě).

Legionářská nemoc - přenos nákazy

Legionářská nemoc se vyskytuje sporadicky (v jednotlivých případech) nebo jako epidemie. Častější je na konci léta nebo na podzim, neboť v letních měsících se legionely ve vodních zdrojích pomnoží. Zdrojem nákazy je kontaminovaná voda nebo půda. V přenosu a šíření se uplatňují klimatizační a vzduchotechnická zařízení, vodovodní sítě, chladící věže a nebulizátory.

K mezilidskému šíření infekce nedochází, člověk se nakazí vdechnutím infikovaných kapiček vody (aerosolu), vodní tříště vzniklé z teplé vody obsahující legionely. Nejčastěji v okolí vířivek a vodotrysků, v klimatizovaných místnostech, v místech se zvlhčovači vzduchu nebo při sprchování. Inkubační doba legionářské nemoci je 2 – 10 dnů.

Profesionální nákaza bakterií legionella

Během pracovního procesu se mohou nakazit dělníci a instalatéři při opravách teplovodního prostředí. Vysoká koncentrace legionel bývá ve slepých kovových trubkách nebo v méně často používaných konečných výpustích. Legionářská nemoc může být i profesionální nákazou.

Jak probíhá legionářská nemoc

Legionelly, které se dostanou do plic, jsou pohlceny (fagocytovány) určitým druhem bílých krvinek tzv. alveolárních makrofágů v plicních sklípcích. Jako nitrobuněční parazité se množí podobným způsobem jako v měňavkách (amébách). Produkují látky, které způsobí rozpad obalových struktur, tím hostitelskou buňku nakonec zahubí a uvolní se okolí. V plicní tkáni se vytvoří mnohočetná zánětlivá ložiska, která nakonec splývají a postihují celý plicní lalok. Plicní sklípky se vyplní (edémovou) tekutinou a jsou dočasně vyřazeny z dýchání. Trvalým následkem legionářské nemoci může být plicní fibróza (nahrazení plicní tkáně vazivem).

Ohraničená zánětlivá ložiska (abscesy) se mohou tvořit nejen v plicích, ale při rozsevu infekci i v mozku, ledvinách, svalech, játrech a kůži.

Role imunitního systému při legionelové infekci

Legionářská nemoc skončí po aktivaci buněčné imunity. Protilátky se tvoří od druhého nebo třetího týdne, tudíž nemohou průběh infekce podstatně ovlivnit.

S legionellami jsme vzhledem k jejich všeobecnému rozšíření v častém kontaktu. Proto se předpokládá, že značná část populace má vůči legionelám vytvořenou imunitu. V běžné populaci způsobují legionely pouze 2 – 5% zánětů plic.

Predisponovaní jedinci

K legionelovým infekcím jsou náchylnější staří lidé, kuřáci, alkoholici, osoby s chronickým onemocněním nebo poruchou imunity, protože mají zhoršené plicní funkce či porušenou buněčnou imunitu.

Sníženou buněčnou imunity mají i pacienti po transplantacích, s nádorovým onemocněním, osoby užívající léky potlačující imunitní pochody (kortikosteroidy, imunosupresiva) a osoby s AIDS. U těchto nemocných bývá legionelová infekce původce nemocniční (nozokomiální) nákazy. Odhaduje se, že způsobuje až 30% nemocničních zánětů plic.

Legionářská nemoc - příznaky

Infekce může probíhat bezpříznakově.

Mírnější průběh má chřipce podobné onemocnění tzv. pontická horečka projevující se zvýšenou teplotou, zimnicí, malátností, nevolností, bolestí hlavy a svalů. Onemocnění trvá krátce, 2 – 5 dní. Plíce ani jiné orgány při této formě nejsou postiženy.

Závažnější formou je legionářská nemoc. Základním projevem je zápal plic – pneumonie. Zánětlivé onemocnění plic se projevuje horečkou, třesavkou, slabostí, bolestí na hrudi a suchým neproduktivním kašlem. Typičtější jsou však trávicí potíže – zvracení nebo průjem, které patří mezi počáteční příznaky, mnohdy předchází plicnímu postižení.

Komplikace legionářské nemoci

Legionářská nemoc je však multiorgánovým onemocněním, kromě plic a trávicího systému postihuje také centrální nervový systém a ledviny.

Za 1 – 2 dny po rozvoji zápalu plic se objevují neurologické obtíže jako zmatenost, porucha orientace a halucinace, které připomínají abstinenční syndrom, nebo i těžší porucha vědomí. Dále se může objevit žluté zabarvení kůže a očních sklér (ikterus), porucha funkce ledvin, zánět osrdečníku (perikarditida), srdečního svalu (myokarditida), kosterního svalstva (rhabdomyositida) a kožní projevy. Záněty svalové tkáně se projeví tmavě červeným zbarvením moči (myoglobinurií), která je způsobená rozpadem svalového barviva a jeho vylučováním močí.

Nejzávažnějším důsledkem legionářské nemoci je nedostatečné zásobení tkání kyslíkem (hypoxie) a akutní respirační selhání (ARDS).

Legionářská nemoc - diagnostika

Podezření na legionelózu v běžné populaci vzbuzuje kombinace dýchacích a trávicích projevů se současným výskytem epidemie nebo pobytem v rizikovém prostředí v rámci pracovního procesu (profesionální expozici). V případě nemocniční nákazy se na legionářskou nemoc pomýšlí u osob s nedostatečně fungující imunitou nebo nemocných připojených na umělé dýchací přístroje.

Nejrychlejší formou průkazu legionely je detekce legionelového antigenu v moči, jedná se o neinvazivní a přitom citlivou metodu. Bohužel tyto komerčně vyráběné sety prokážou jen určitý typ legionely. Definitivní potvrzení původce vyžaduje kultivaci vzorku z dýchacích cest ve speciálním mediu a vícedenní prodlevu. Za těchto podmínek má 100% citlivost. Stejně jako průkaz DNA legionely pomocí PCR. Průkaz protilátek není spolehlivý. Protilátky se vytvoří až za 2 – 4 týdny nebo nemusí vůbec.

Legionelový zápal plic se ukáže při rentgenovém vyšetření hrudníku zastřením části nebo celého plicního laloku, případně výpotkem v pohrudniční dutině. Z laboratorního vyšetření krve lze prokázat postižení více orgánových soustav - zvýšené jaterní enzymy, iontová nerovnováha způsobená průjmem a zvracením, rozpadající svalové barvivo (myoglobin) se při zánětu svalů vylučuje močí.

Léčba legionářské nemoci

Pontiacká horečka odezní bez terapie. Legionářskou nemoc lze cíleně léčit antibiotiky, která legionely zahubí. Podávají se nitrožilně, zpravidla se volí vyšší dávky než u běžných infekcí. Antibiotická léčba musí být dlouhá 2 – 4 týdny.

Používají se makrolidová antibiotika a flurochinolony. Z makrolidových antibiotik se volí Klacid, Fromilid, Klaritromycin, Sumamed či Zitrocin. Z fluorochinolonů je účinný Ofloxin, Ciprinol, Ciplox, Ciphin, Ciprofloxacin či Tavacin. U těžkých stavů a osob s poruchou imunity je vhodné zvolit kombinaci makrolidu s flurochinolonem nebo rifampicinem (Arficin, Benemicin).

Příznaky legionářské nemoci se zmírňují symptomatickou léčbou. Ke snížení bolesti se podávají analgetika, teplota se snižuje antipyretiky. V obou případech se volí Paralen, Paramax, Ibuprofen nebo Ibalgin. Mukolytika jsou léky ředící hlen a usnadňující jeho vykašlávání, používá se Mucosolvan, Bromhexin, ACC, Ambroxol, Ambrobenne nebo Erdomed.

Těžší případy, kdy jsou ohroženy orgány a základní životní funkce, vyžadují léčbu na jednotce intenzivní péče, někdy i umělou plicní ventilaci.

Legionářská nemoc a úmrtnost

Pokud není legionářská nemoc léčena včas, nezřídka se stává smrtelnou zvláště u predisponovaných jedinců s poruchou imunity nebo chronickým plicním onemocněním. U dosud zdravých osob je úmrtnost 15 – 20%, u nemocných s oslabenou imunitou nebo pozdě léčených 30 – 50%.  Příčinou smrti může být selhání plic či jiných životně důležitých orgánů nebo rozsev infekce po celém organismu.

Prevence a doporučení při legionářské nemoci

Riziko vzniku legionářské nemoci můžete snížit, když se budete udržovat v dobré tělesné kondici – sportovat, dostatečně spát, pravidelně a zdravě jíst a omezovat působení stresu. Jestliže kouříte, kouření omezte nebo nejlépe úplně přestaňte.

Proti legionelóze se nelze očkovat, proto jsou preventivní opatření zaměřená na technické úpravy a čištění zařízení produkující aerosol a na dezinfekci v nich cirkulující vody.

Ve vodovodních rozvodech a chladicích vodách se musí legionely likvidovat krátkodobým zahřátím na teplotu 80 °C, kdy bakterie hynou. Chlorování vody je málo účinné, nejlepší chemickou dezinfekcí vody je používání chlordioxidu.

Do rozprašovačů a zvlhčovačů vzduchu používejte pouze sterilní vodu.