Osteoporóza

Osteoporóza neboli „prořídnutí kostí“ je nejčastější metabolické onemocnění kostní tkáně. Dochází k postupnému úbytku kostní hmoty, poruchy kostní architektury se zvýšenou křehkostí kosti, a tudíž k větší náchylnosti ke tvorbě zlomenin. Postihuje především vyšší věkové skupiny, ženy jsou postiženy dvakrát častěji. V České republice osteoporózou trpí 7-8% obyvatelstva, což číselně odpovídá 750 000 osob. Typické osteoporotické zlomeniny jsou kompresivní zlomenina obratle a zlomenina horního konce stehenní kosti tzv. krčku. Během života utrpí každá třetí žena a každý šestý muž osteoporotickou zlomeninu.

Vývoj kostní hmoty v průběhu života

Maximálního množství kostní hmoty organismus dosahuje mezi 25. - 30. rokem věku. Je individuální, určené geneticky, významně však závisí na faktorech výživy, hormonálních vlivech a fyzické aktivitě. Po 30. roce života začíná kostní hmoty ubývat asi o 0,5% ročně, tudíž v 70 letech má člověk o 20% méně kostní struktury. U žen nastává přechodné zrychlení úbytku po menopauze, během 8 - 10 let ztratí ženy 10 - 15% kostní hmoty. Poté dochází ke zpomalení procesu, které odpovídá mužským ztrátám. 

Osteoporóza - příčiny

Primární osteoporóza

Primární osteoporóza vzniká jako projev vystupňovaných změn při fyziologickém stárnutí. Častěji se rozvíjí v situaci, kdy jsou kostní ztráty nadměrně vyjádřeny nebo kdy je dosažené životní maximum kostní hmoty nízké. Řadí se sem senilní osteoporóza, jež se vyvíjí po 70. roce života v důsledku nedostatečného příjmu vápníku a vitamínu D, postihuje více ženy, a postmenopauzální osteoporóza způsobená nedostatkem estrogenů u žen po 50. roce života.

Sekundární osteoporóza

Sekundární osteoporóza je důsledkem jiného základního onemocnění, které vede k úbytku kostní hmoty. K rozvoji přispívají endokrinologická onemocnění jako cukrovka či poruchy štítné žlázy, choroby trávicího ústrojí jako nespecifické střevní záněty, chronická jaterní onemocnění nebo poruchy vstřebávání živin (malabsorpční syndromy), dále chronická ledvinná onemocnění a nádorová onemocnění. Osteoporóza bývá přidružená systémovým onemocněním typu revmatoidní artritida, Bechtěrovova choroba nebo systémový lupus erythematodes. Poléková osteoporóza vzniká při dlouhodobém užívání léků jako kortikoidy či antiepileptika.

Genetický podklad osteoporózy je odhadován na 70%. K významným rizikovým faktorům patří nedostatek pohybu a dlouhodobé znehybnění, nízký příjem vápníku, vegetariánská strava, časný nástup menopauzy, nadměrný příjem alkoholu, anamnéza již prodělaných zlomenin, osteoporotická zlomenina u rodičů a přítomnost chorob, jež mohou způsobovat sekundární osteoporózu.

Průběh osteoporózy

Onemocnění je důsledkem dlouhodobé převahy resorpce kostní tkáně nad její novotvorbou, která vede k úbytku kostní hmoty. Určitý úbytek kostní hmoty během života je fyziologický a s postupujícím věkem se zrychluje. Pokud však dojde k patologickému posílení těchto změn v kombinaci s různými onemocněními, vede to ke zvýraznění ztrát kostní hmoty a rozvoji osteoporózy.

Osteoporóza - příznaky

Osteoporóza probíhá dlouho bez příznaků. Je zjištěna náhodně v rámci rentgenových vyšetření z jiné indikace nebo při cíleném vyšetření rizikových osob. Hlavním příznakem osteoporózy jsou až zlomeniny, které vznikají při nepřiměřeně malém úrazu, prudkém pohybu nebo zvedání břemene. Většinou jedná o zlomeniny krčku stehenní kosti, dolní části předloktí nebo kompresivní zlomeniny obratlů. Téměř každá zlomenina po 55. roce věku u žen a po 65. roce u mužů je podmíněna osteoporózou. Nejčastější kompresivní zlomeniny obratlů vznikají jako akutní příhody s náhle vzniklou prudkou bolestí v zádech nebo chronické přechodné tahavé bolesti v zádech neurčitého charakteru a lokalizace, jež se zhoršují při zátěži nebo delším stání.

Nejzávažnější jsou zlomeniny krčku stehenní kosti, protože polovina postižených zůstává trvale odkázána na pomoc rodiny a 10 - 20% nemocných umírá do jednoho roku od úrazu na následné komplikace, zejména infekční komplikace (zápal plic) při dlouhodobém upoutání na lůžku.

Osteoporóza - diagnostika

Pokud patříte mezi rizikovou skupinu obyvatel a utrpěli jste zlomeninu po nepřiměřeně malém úrazu, je podezření na osteoporotickou zlomeninu. Základní screeningovou metodou osteoporózy je denzitometrické vyšetření, jež stanoví množství kostní hmoty a stupeň jejího úbytku. Jedná se o speciální rentgenové vyšetření zaměřené na oblast horní části stehenní kosti a bederní páteře. Nechejte se vyšetřit, pokud...

• jste muž či žena starší 65 let
• jste utrpěli zlomeninu při nepřiměřeně malém úraze
• trpíte chorobou rizikovou pro sekundární osteoporózu
• jste žena mladší 65 let, ale kouříte, prodělala jste předčasnou menopauzu, jste dlouhodobě imobilizována nebo byla u vašich rodičů prokázána osteoporotická zlomenina

Při normálním nálezu se doporučuje kontrolní denzitometrie za 5 let. Při prokázané osteopenii (řídnutí kostí) jakožto předstupeň osteoporózy se nechte znovu vyšetřit za 2 roky. Při osteoporóze a osteopenii se doplňuje základní laboratorní vyšetření krve včetně hladin vápníku a fosfátů. Dále se odebírají speciální látky zvané kostní markery, jež odrážejí aktivitu kostního procesu. Při denzitometrickém nálezu osteoporózy je nutné vyloučit jinou příčinu kostního onemocnění – chronické ledvinové onemocnění, nádorové postižení kostí včetně mnohočetného myelomu, poruchu příštítných tělísek či osteomyelitidu (hnisavý zánět kostní dřeně).

Při diagnóze osteoporózy se stanovuje aktivita procesu, její příčina a riziko vzniku zlomenin. Klasické rentgenové vyšetření hrudní a bederní páteře slouží k posouzení přítomnosti kompresivní zlomeniny obratlů. Pro hodnocení úbytku kostní hmoty je málo citlivé, změny jsou patrné až při úbytku o více než 30%. Při podezření na nádorové nebo jiné kostní onemocnění se doplňuje další vyšetření kostry jako CT nebo magnetická rezonance, případně se odebírá vzorek kosti z lopaty kyčelní kosti k histologickému zhodnocení.

Osteoporóza a její léčba

Léčba osteoporózy je komplexní proces vyžadující aktivní spolupráci nemocného. Jejím cílem je předcházet úbytku kostní hmoty dříve, než se osteoporóza projeví zlomeninou a zvýšit hustotu a kvalitu kostního minerálu. V léčbě klinických projevů a komplikací se navíc používá i terapie symptomatická – úleva od bolesti, fyzikální léčba a rehabilitace. Časná mobilizace nemocného současně minimalizuje hrozící depresivní potíže při náhlém upoutání na lůžko a závislosti na dopomoci druhého. U každého člověka je doporučováno zajištění dostatečného příjmu vápníku a vitamínu D a režimová opatření jako základ každé léčby osteoporózy i prevence vzniku osteoporotických zlomenin.

Režimová opatření při osteoporóze

Režimová opatření jsou u pacientů s osteoporózou součástí léčby, u ostatních prevencí jejího rozvoje. Nutná je dostatečná fyzická aktivita, především chůze, běh nebo gymnastika. Mechanická zátěž totiž stimuluje kostní novotvorbu, zlepšuje celkovou fyzickou zdatnost, která snižuje riziko pádů. Nezvedejte těžká břemena. Nekuřte.

Další opatření jsou určená zejména starším a méně pohyblivým osobám. Jsou zaměřená na prevenci pádů, jež zvyšují riziko zlomenin. Používejte vhodnou obuv a rehabilitační pomůcky jako chodítka, francouzské hole. Noste brýle ke korekci zraku. Udržujte si přiměřenou fyzickou aktivitu, vhodná jsou rehabilitační cvičení zaměřená na posilování svalových skupin zejména v oblasti páteře, jež vedou ke zkvalitnění stability, koordinace pohybu a rovnováhy. Jak jen je to možné, omezte užívání léků s tlumícím účinkem a snižující tlak. Příbuzným se pak doporučuje odstranit nástrahy v okolí, které mohou způsobit pády jako menší koberce.

Osteoporóza a důležité vitamíny a minerály

Doporučený denní příjem je 1 – 1,5g vápníku a 400-800 IU vitamínu D. Dostatečný přísun vápníku zpomaluje kostní resorpci. Zdá se, že existuje určitý práh příjmu vápníku. Pokud tolik vápníku denně nepřijmete, v dětství a adolescenci se nevytvoří dostatečné množství kostní hmoty. Ve středním a vyšším věku organismus využívá kostní zásoby, čímž se zvyšuje úbytek kostní tkáně, postupně vzniká osteoporóza a zvyšuje se riziko zlomenin. Na vápník jsou bohaté potraviny jako sýry (nejvíce vápníku je v ementálu a parmezánu), mléko, květák, kapusta, brokolice, mák či sója. Běžnou denní stravou je dosažen maximální příjem 1g vápníku denně, u starších osob obvykle méně než 0,5g denně. Je obtížné odhadnout, jaký je skutečný příjem vápníku. Horší je nedosažení potřebné hladiny než mírné překročení doporučené denní dávky. Proto se ve vyšším věku doporučuje podávat denně 1g vápníku a 800 IU vitamínu D. V lékárně si můžete koupit vápník ve formě běžných či rozpustných tablet (Maxi-kalz, Calcium šumivé, Calcium 500mg, Vitacalcin) nebo kombinované preparáty vápníku s vitamínem D ve formě tablet (Calcichew D3, Caltrate plus). Vitamín D se samostatně podává jako 1 - 2 kapky Vigantolu denně.

Farmakologická léčba osteoporózy

Hlavním cílem medikamentózní léčby je snížení rizika kostních zlomenin. Racionální rozhodování o této léčbě by mělo vycházet z posouzení přínosu pro pacienta, riziku nežádoucích účinků a odhadu rizika vzniku zlomeniny. Největší prospěch pochopitelně přinese léčba u osob s nejvyšším rizikem. Riziko se vyjadřuje jako pravděpodobnost, že daná osoba prodělá během dalších 10 let života kostní zlomeninu. Závisí především na kostní denzitně, věku, anamnéze prodělaných zlomenin a rizikových faktorem jako kouření, genetická predispozice a nedostatek pohybové aktivity. Přesné stanovení rizika je obtížné, k odhadu slouží algoritmy, které vycházejí z údajů epidemiologických studií. V léčbě osteoporózy se využívají léky snižující kostní resorpci (antiresorpční) a léky stimulující kostní novotvorbu (osteoanabolické).

U postmenopauzální osteoporózy jako důsledku nedostatku estrogenů se používají selektivní modulátory estrogenových receptorů, jež tlumí vystupňovanou resorpci kostní tkáně. Snižují riziko vzniku zlomeniny na polovinu. Nejpoužívanějším preparátem je Evista, která kromě pozitivního účinku na kostní tkáň i snižuje riziko nádoru prsu a hladinu tuků v krvi. Je vhodná pro ženy do 60 let věku, optimální léčba by měla trvat při nejmenším 4 roky. Bohužel však zvyšuje riziko trombózy. V podstatě stejný účinek, ale více těch nežádoucích má substituční léčba pohlavními hormony. Při podávání vzrůstá riziko nádoru prsu, sliznice dělohy (endometria), trombóz a navíc se obnovuje menstruační krvácení. Proto u klasické postmenopauzální osteoporózy není doporučována. Dalšími antiresorpčními léky jsou bisfosfonáty, jež se užívají u postmenopauzální osteoporózy (u žen nad 60 let) a často též u senilní. Při léčbě nezbytný dostatečný přísun vápníku a vitamínu D. Hustota kostní tkáně se zvyšuje při 3. - 5. letém užívání. Vzhledem ke dráždění trávicího ústrojí byly vyvinuty přípravky, jež se perorálně užívají jednou týdně nebo měsíčně např. Fosamax, Risendros či Bonviva, existují i injekční přípravky. Nejnovějším lékem je Protelos, organická sůl stroncia, která současně tlumí kostní resorpci i stimuluje kostní novotvorbu. Podává se jako lék 2. volby při nesnášelivostibisfosfonátů a Evisty u postmenopauzální osteoporózy. Kalcitonin je hormon produkovaný speciálními buňkami štítné žlázy. V léčbě osteoporózy je využíván jeho inhibiční vliv na resorpci kosti a zvýšena aktivita endorfinů působící proti bolesti. Syntetickým lososím kalcitoninem ve formě nosního spreje se léčí postmenopauzální osteoporóza se zlomeninami obratlů a současnými úpornými bolestmi zad. Další hormonální léčbu představuje přechodné podávání parathormonu,jež podporuje kostní novotvorbu, zvyšuje kostní hmotu a snižuje riziko zlomenin o 50-70%. Jednou denněpo dobu dvou let se podkožně aplikuje Preotact nebo Forsteo. Ihned po skončení terapie musí navazovat antiresorbční léčba, jinak dojde k rychlé ztrátě nově vytvořené kostní hmoty. Vzhledem k vysoké ceně je dostupnost této léčby velmi omezená.

Prevence osteoporózy

Cílem prevence je dosáhnout dostatečného množství kostní hmoty v dětství a v době dospívání. Ta spočívá v přiměřeném příjmu vápníku a vitamínu D, kvalitních bílkovin v přirozené stravě. Dostatečná fyzická aktivita v mladém věku přispívá k dosažení maxima kostní hmoty a později snižuje rychlost jejího úbytku. Dále je nutné vyloučit toxické vlivy prostředí a nekouřit. Ve středním a vyšším věku se snažíme preventivními opatřeními omezit ztráty kostní hmoty. Rizikové osoby je třeba včas upozornit na hrozbu osteoporózy a zabránit vzniku zlomeniny.

Doporučení při osteoporóze

• po celý svůj život jezte potraviny bohaté na vápník
• nekuřte
• pravidelně se pohybujte

To jsou nejlepší opatření, jakými předejdete osteoporóze.

Pokud jste muž či žena starší 65 let, utrpěli jste zlomeninu při nepřiměřeně malém úraze nebo jste žena mladší 65 let, ale kouříte, prodělala jste předčasnou menopauzu, jste dlouhodobě imobilizována nebo byla u vašich rodičů prokázána osteoporotická zlomenina, objednejte se na screeningové denzitometrické vyšetření. A pokud se staráte o staršího, špatně pohyblivého příbuzného, snažte se také jej udržovat určité fyzické kondici. Předejdete tím riziku pádu a následným zlomeninám.