Plicní embolie

Plicní embolie je srdečně-plicní onemocnění způsobené uzávěrem plicních tepen, nejčastěji krevní sraženinou. Plicní embolie je po srdečním infarktu a cévní mozkové příhodě třetí nejčastější srdečně-cévní příčinou smrti. Ročně se v České republice diagnostikuje asi 10 000 plicních embolií. Skutečný výskyt je však mnohem větší, protože embolie je často klinicky němá.

Příčiny plicní embolie

Nejčastější příčinou plicní embolie je vmetnutí krevní sraženiny obvykle vzniklé v hlubokém žilním systému dolních končetin při hluboké žilní trombóze. Pouze v 15% případů sraženina vznikne v pánevních, ledvinných žilách či v dolní duté žíle. Často se zdroj nenalezne vůbec. A naopak až u poloviny hlubokých žilních stehenních trombóz je přítomna i asymptomatická plicní embolie. Vzácnými příčinami je embolizace tukových látek při rozsáhlém úrazovém postižení tzv. polytraumatu, embolizace vzduchu, plodové vody, nádorových hmot či infikovaných vmetků při infekčním onemocnění srdečních chlopní.

Mechanismus vzniku plicní embolie

Při vzniku krevní sraženiny se uplatňují tři základní mechanismy:

• zvýšená krevní srážlivost
• městnání krve
• porušení vnitřní vrstvy stěny žíly

Jejich působení se vzájemně kombinuje. Sraženina může vzniknout v kterémkoliv místě žilního řečiště, ale nejčastěji v hlubokém žilním systému dolních končetin. Jestliže krevní sraženina působí v místě vzniku, označuje se jako trombus. Pokud se utrhne a krevním řečištěm putuje až do míst, kde se podle své velikosti zastaví a ucpe krevní průtok, označuje se jako vmetek neboli embolus.

Při plicní embolii vmetek ucpe část plicního řečiště. Důsledkem obstrukce plicních tepen je výrazný vzestup tlaku v hlavní plicní tepně vycházející ze srdce tzv. plicnici, který způsobuje rozvoj plicní hypertenze. Její závažnost při akutní plicní embolii závisí na velikosti cévní obstrukce vyvolané vmetkem a na předchozím stavu a funkci plic. K vyjádření příznaků je nutná alespoň 50% obstrukce plicního řečiště bez předchozího srdečního a plicního onemocnění. Plicní embolie způsobí zúžení průdušek a průdušinek a vznik nevzdušnosti plicních tkáně tzv. atelektázy. Sníží se tedy plocha, kde může probíhat výměna kyslíku mezi krví a plícemi, což se projeví snížením množství kyslíku v krvi (hypoxémií).

Rizikové faktory plicní embolie

Obvykle není přítomen jenom jeden rizikový činitel, ale vzájemně se kombinují. Krevní srážlivost se zvyšuje při delší imobilizaci – klidu na lůžku déle než 3 dny, po cévní mozkové příhodě s poruchou hybnosti, po chirurgických a ortopedických výkonech v posledních čtyřech týdnech nebo dlouhých cestách v dopravním prostředku (cesty trvající déle než 8 hodin). Krev se lépe sráží u nádorových onemocnění, pokročilých plicních a srdečních chorob, infekcí nebo při užívání hormonální antikoncepce.

Krevní sraženina může vzniknout po úraze, nadměrném zatížení či zavedení cizího materiálu jako je kardiostimulátor, defibrilátor nebo port (trvalý žilní přístup zejména k podávání chemoterapie u nádorových onemocnění). Zvýšenou krevní srážlivost mají rovněž osoby s vrozenou trombofilií. Jedná se o genetická onemocnění, jejímž podkladem je změna vrozené genetické informace, která způsobuje snížení nebo zvýšení působení látek uplatňujících se při srážení krve. Predisponujícím faktorem je také věk nad 70 let, obezita či těhotenství.

Plicní embolie - příznaky

Jaké má plicní embolie příznaky? Závisí na velikosti obstrukce plicního řečiště. Mohou se rozvíjet náhle – akutně nebo jsou chronické - postupně se zhoršují. Typickými příznaky akutní embolie jsou:

• náhle vzniklá nebo zhoršená dušnost
• tlaková bolest na hrudi nebo bolest vázaná na nádech
• kašel s případným vykašláváním krve
• kolaps

Nemocný může zrychleně dýchat a pociťovat bušení srdce, protože je zrychlený srdeční tep. Akutní malá plicní embolie je často bezpříznaková nebo jsou příznaky malé. Objeví se jen náhodně při cíleném vyšetření rizikového pacienta. Zatímco masivní plicní embolie se projevuje klidovou dušností, náhle vzniklou poruchou vědomí s pádem tzv. synkopou, nízkým krevním tlakem a zrychleným tepem s rozvojem šoku, kdy má postižený chladné a promodralé končetiny, obluzené vědomí a je opocený. Každá desátá masivní plicní embolie končí náhlou smrtí. A to v důsledku přetížení a selhání pravostranného srdečního oddílu s rozvojem šokového stavu.

Na podkladě opakované embolizace do plic v průběhu několika dnů až týdnů vzniká chronická forma plicní embolie tzv. chronická trombembolická plicní nemoc. Projevuje se postupně narůstající námahovou dušností a sníženou fyzickou výkonností v důsledku vysokého tlaku v plicnici (plicní hypertenze).

Vzniku plicní embolie většinou předchází hluboká žilní trombóza. Zvýšené riziko plicní embolizace je při proximální (horní) flebotrombóze, jež postihuje pánevní, stehenní nebo podkolenní žílu. Projevuje se jednostranným otokem, zvýšeným napětím či bolestivostí při došlapu nebo svěšením končetiny.

Diagnostika plicní embolie

Při náhle vzniklých příznacích plicní embolie (dušnost a bolesti na hrudi), zvláště pokud tomu předcházel otok dolní končetiny a její bolestivost na pohmat či při chůzi, neprodleně vyhledejte lékaře. Může být ohrožen i váš život. Rovněž postupně narůstající dušnost s dalšími příznaky plicní embolie musí být brzy vyšetřena, zejména pokud ve vaší rodině někdo prodělal hlubokou žilní trombózu nebo plicní embolii.

Lékař se vás bude ptát nejen na nynější příznaky, ale také rodinnou anamnézu, dlouhodobé znehybnění, úraz, nádorové onemocnění či vrozenou poruchu krevní srážlivosti tzv. trombofilii. Dále si vás vyšetří, poslechne srdce a plíce a vyšetří dolní končetiny. Provede laboratorní vyšetření žilní krve, ze kterého lze prokázat vysokou hodnotu D-dimerů, což jsou rozpadové produkty při tvorbě sraženiny. Tato hodnota však může být falešně pozitivní, bývá zvýšená u zánětlivého, nádorového i autoimunitního onemocnění, ale i v těhotenství nebo při běžné viróze. Neslouží tedy ke stanovení diagnózy, je pouze pomocnou metodou. Součástí interního vyšetření je i natočení EKG a rentgen srdce a plic. Lze při nich prokázat některé typické změny, ale nález je nespecifický, neslouží k diagnostice. Při vážném podezření na plicní embolii vás lékař odešle na CT vyšetření plicních cév tzv. CT angiografii plicnice s podáním kontrastní látky do žíly. Tato metoda zobrazí plicní řečiště s případnými defekty v náplni plicních tepen odpovídající embolům. CT vyšetření je metodou volby, je rychlé, neinvazivní a dokáže určit nebo vyloučit plicní embolii.

Jestliže je diagnóza plicní embolie méně pravděpodobná, zpravidla se provádějí méně zatěžující vyšetření jako ultrazvuk žil dolních končetin a ultrazvuk srdce tzv. echokardiografie. Ultrazvuk žil dolních končetin může prokázat hlubokou žilní trombózu, jež zpravidla předchází plicní embolii. Echokardiografické vyšetření sice neumožňuje přímé zobrazení vmetku v plicním řečišti, ale umí zhodnotit funkci a velikost pravé komory, stanovit tlak v plicnici a dopad plicní embolie na funkci srdce. Při významné plicní embolii je rozšířená plicnice a pravá komora a je porušená její funkce. Jedná se o pomocnou diagnostickou metodu, ale současně by ji měli podstoupit všichni pacienti s plicní embolií, protože dokáže zhodnotit dopad onemocnění na pacienta a jeho prognózu.

Scintigrafie plic je radiodiagnostická metoda. Skládá se ze dvou částí – perfúzní scintigrafie, kdy se pomocí aplikace radioaktivních částic zobrazí prokrvení plicní tkáně, a ventilační scintigrafie, jež spočívá ve vdechování radioaktivních částic a následném zobrazení ventilované plicní tkáně. Výsledky obou metod se zhodnotí společně. Dříve plicní scintigrafie sloužila k určení diagnózy, ale protože není tak přesná, dnes její funkci přejímá CT vyšetření.

Nejinvazivnější metodou je plicní angiografie. Používá se při selhání neinvazivních vyšetřovacích metod či předpokládaném využití endovaskulární léčby. Přes stehenní, hrdelní nebo podklíčkovou žílu se do plicnice zavede katetr s následným podáním rentgen-kontrastní látky, jež zobrazí výpadky v prokrvení plicní tkáně. Výhodou je, že umožňuje i endovaskulární léčbu.

Léčba plicní embolie

Léčba akutní masivní a malé plicní embolie se liší. Terapie akutní masivní plicní embolie spočívá v rychlém rozpuštění již formovaných krevních sraženin a uvolnění ucpaného plicního řečiště. Při akutní nemasivní plicní embolii se podává antikoagulační léčba ředící krev, aby se zastavil růst krevní sraženiny. Organismus má pak vlastní mechanismy, které sraženinu rozpustí. Zároveň antikoagulační léčba slouží k prevenci recidivy plicní embolie. V tomto případě je léčba obdobná jako u hluboké žilní trombózy. Délka podávání antikoagulační léčby je 6 - 12 měsíců. Při recidivě plicní embolie či průkazu vrozené trombofilie může být terapie i doživotní.

Trombolytická léčba plicní embolie

Trombolytická léčba se využívá při masivní plicní embolii. Spočívá v podání trombolytika, léku rozpouštějící krevní sraženinu. U nás nejčastěji používá altepláza. Podává se celkově do periferní žíly nebo cíleně do místa krevní sraženiny pomocí endovaskulárně zavedeného katetru. Cílená léčba je účinnější, ale rizikovější a časově náročnější. U nestabilních a životem ohrožených pacientů je prospěch podání nesporný, nedoporučuje se pouze u aktivního vnitřního nebo mozkového krvácení. U stabilních pacientů je třeba zvážit prospěch z trombolýzy nad zvýšeným rizikem krvácení. Například u osob nereagujících na léky na ředění krve či u recidivující a narůstající plicní embolie. Po ukončení trombolytické léčby se zahajuje terapie antikoagulační, která v tomto případě slouží k prevenci obnovení plicní embolie. Její postup je totožný s nemasivní plicní embolií.

Antikoagulační léčba plicní embolie

Při antikoagulační léčbě se k ředění krve nejprve používají nízkomolekulární hepariny např. Clexane, Zibor nebo Fraxiparine, které se aplikují podkožně do kožní řasy na břiše jednou nebo dvakrát denně. Aplikace se musí provádět ve stejnou denní dobu, aby byla krev neustále zředěná. Současně nebo od druhého dne léčby se pak podávají tzv. perorální antikoagulancia, tablety na ředění krve. Nejčastěji se používá Warfarin nebo Lawarin. Úskalím tohoto léku je, že se musí nastavit určitá hladina, aby optimálně fungoval, a ta se pak pravidelně kontroluje. Navíc je tato hladina individuální u každého člověka. To znamená, že někomu stačí jedna tableta denně, jiný musí brát jeden a půl tablety. Stupeň naředění krve se kontroluje krevními odběry tzv. INR. Ideální je udržovat hladinu INR mezi 2,0 – 3,0. Jakmile je alespoň dva dny účinná hladina INR, je možné nízkomolekulární heparin vysadit. Dále již budete užívat pouze tablety. Jestliže je INR vyšší než 3,0, krev je hodně naředěná a stoupá riziko nežádoucích krvácivých komplikací. Hladinu warfarinu ovlivňují některé léky a potraviny. Proto při léčbě warfarinem neužívejte nesteroidní analgetika proti bolesti jako Ibuprofen, Ibalgin, Veral, Diclofenak, Acylpyrin. Z potravin pak zejména zelenina jako zelí, kapusta, papriky a mnoho dalších. Dříve se proto dodržovala přísná dieta, dnes se doporučuje jíst pravidelně určité množství zeleniny, na které je člověk zvyklý, vyhýbat nějakým excesům. A podle toho se pak nastaví potřebná dávka warfarinu.

V současné době se zavadí nové antikoagulační léky Pradaxa nebo Xarelto, které fungují na jiném principu než warfarin. Užívají se 1 - 2x denně. Při jejich užívání není nutné kontrolovat INR, nemusí se aplikovat nízkomolekulární heparin, než nastoupá účinek, a mají nižší riziko krvácivých komplikací. Jejich nevýhodou jsou určitá kriteria k tomu, aby je mohl lékař nasadit a dále doplatky. Doplatky jsou kolem 500 Kč.

Endovaskulární léčba plicní embolie

Invazivní endovaskulární léčba se používá u akutní masivní plicní embolie, při které je pacient nestabilní a ohrožený pravostranným srdečním selháním. Přes stehenní, hrdelní nebo podklíčkovou žílu se do plicnice zavede katetr umožňující mechanickou destrukci a následné odsátí krevní sraženiny. Mechanický postup lze kombinovat s podáním lokální trombolytické látky.

Podpůrná léčba plicní embolie

Pokud se rozvíjí respirační insuficience, zahajuje se kyslíková léčba. Při plicním zánětu se podávají antibiotika. U závažných stavů se srdečním selháváním podpůrná léčba spočívá v nitrožilním podávání léků podporujících srdeční činnost jako Noradrenalin, Dobutamin či Dopamin, intubaci a podpůrné plicní ventilaci. 

Pokud je současně prokázaná i hluboká žilní trombóza, důležitou součástí terapie je bandáž dolní končetiny usnadňující obnovení průchodnosti žíly a bránící recidivě žilní trombózy i plicní embolie. Používají se k ní pružná obinadla nebo kompresní punčochy. V závislosti na lokalizaci trombózy je volena výška komprese, která musí být vždycky 10 - 20 cm nad trombózou.

Prevence plicní embolie

Preventivní opatření u plicní embolie jsou podobné jako u hluboké žilní trombózy. Plicní embolie je totiž častou komplikací žilní trombózy dolních končetin.

Pokud budete cestovat delší dobu v dopravním prostředku, udělejte si během jízdy přestávku, projděte se, zacvičte končetinami, pijte dostatek tekutin.

Před plánovaným operačním výkonem nebo jiným znehybnění končetiny se v závislosti na věku a přidružených onemocněních volí forma prevence hluboké žilní trombózy. Základem jsou režimová opatření bránící stáze krve jako:

• bandáže
• cvičení končetinami
• pohyb při běžné denní aktivitě
• dostatečná hydratace

Z farmakologických prostředků se preventivně aplikuje nízkomolekulární heparin v nižší dávce než při léčbě, zpravidla jednou denně. Je určen jednak pro pacienty před a po ortopedické operaci, ale také při zlomenině léčící se konzervativně sádrou.

Velmi vzácně užívaným preventivním opatřením plicní embolie jsou kavální filtry. Jedná se o kovové struktury, které se dočasně nebo trvale umísťují do dolní duté žíly, kde představují mechanickou překážku pro průnik sraženiny do plic. Uplatňují se při vysokém riziku plicní embolie, když není možno podávat antikoagulační léčbu.

Doporučení při podezření na plicní embolii

Pokud vám oteče dolní končetina a současně budete cítit bolest či napětí v lýtku nebo ve stehně při došlapu, neváhejte s návštěvou svého lékaře. Máte pravděpodobně hlubokou žilní trombózu. Jestliže se včas nezahájí léčba, krevní sraženina bude narůstat, může se utrhnout a vmetek způsobí plicní embolii. Ta může ohrozit i váš život.

Při užívání antikoagulační léčby počítejte s tím, že když se říznete, budete více krvácet. Omezte kontaktní sporty, při kterých je vysoké riziko poranění. Vyhýbejte se nesteroidním lékům proti bolesti (Ibuprofen, Ibalgin, Veral, Voltaren).