Žaludeční vředy

Peptický vřed je ložiskový defekt sliznice, který vzniká při agresivním působení žaludeční šťávy a postupuje až do hlubších vrstev stěny. Vyskytuje se v trávicí trubici všude tam, kde je přítomná kyselina chlorovodíková, tedy v žaludku, jícnu i dvanáctníku. Výskyt v populaci se odhaduje na 5 - 10%. Postihuje všechny věkové kategorie, prakticky během celého roku s maximem na jaře a na podzim. V posledních letech žaludečních vředů ubývá a to díky přeléčení jednoho z hlavních činitelů – bakterii Helicobacterpylori.

Typy žaludečnch vředů

Existují dva hlavní typy. Když je příčinou zánět sliznici vyvolaný bakterií Helicobacterpylori, onemocnění se označuje jako vředová choroba žaludku a dvanáctníku. Druhým typem jsou sekundární vředy. Ty mohou být lékové, stresové, stařecké, méně časté jsou vředy při endokrinních nebo jaterních onemocněních. Lékové vředy jsou druhé nejčastější, vznikají při nadměrném užívání léků proti bolesti - nesteroidních analgetik např. Ibuprofenu, Ibalginu, Voltarenu, Diclofenaku nebo acylpyrinu. Stresové vředy jsou vyvolané stresem po náročných operacích, těžkých popáleninách a mnohočetných poraněních. Vředy stařecké mohou dosáhnout obrovských rozměrů, na jejich vzniku se podílí špatné výživové návyky a porucha prokrvení sliznice žaludku.

Anatomie

Žaludek má podobu zakřiveného vaku. Svou horní částí česlem (kardie) navazuje na jícen, pokračuje tělem (fundus a corpus) a dolní konec přechází vrátníkem (pylorus) do dvanáctníku. Sliznice žaludku je pokryta žlázovým epitelem načervenalé barvy, jenž produkuje žaludeční šťávu obsahujících kyselinu chlorovodíkovou a trávicí enzymy (pepsiny a lipázu). Aby byla žaludeční šťáva kyselá a mohly fungovat trávicí enzymy, musí se tvořit dostatek kyseliny chlorovodíkové. Vyvolání sekrece je spouštěno nervovými vlákny, dále speciálními bílkovinami gastrinem a histaminem, jež funguje přes H2-receptory (v tomto místě působí antisekreční léky blokátory H2-receptorů). Vlastní sekreci kyselých vodíkových iontů (H+) zajišťuje protonová pumpa, proti které působí nejúčinnější léky blokátory protonové pumpy. Sliznice je kryta vrstvou hlenu. Svalová vrstva je uspořádána do tří vrstev, zajišťuje rozmělnění potravy a její vyprázdnění do dvanáctníku. Dvanáctník (duodenum) je první a nejkratší částí tenkého střeva, je dlouhý 25 - 30cm tedy dvanáct palců. Sliznice dvanáctníku obsahuje speciální žlázky, které produkují zásaditý sekret, aby neutralizoval účinek kyselé natráveniny.

Jak žaludeční vředy vznikají?

K tomu, aby mohl vzniknout žaludeční vřed, je nezbytná přítomnost kyseliny chlorovodíkové. Jedná se o kyselinu tvořenou speciálními buňkami sliznice žaludku, jež umožňuje štěpení živin. Při vzniku vředu jsou ve hře dvě skupiny činitelů – agresivní a ochranné. Pokud převáží agresivní činitelé, kteří natráví žaludeční sliznici, vznikne vřed. Agresivně působí kyselina chlorovodíková, Helicobacterpylori, léky jako acylpyrin nebo nesteroidní analgetika, žlučové kyseliny, kouření a porucha prokrvení žaludeční sliznice. Ochranný vliv má žaludeční hlen na povrchu sliznice, dobré prokrvení sliznice, alkalické látky v žaludeční šťávě, regenerační schopnost sliznice a další.

Žaludeční vředy - příznaky

Dvanáctníkovým vředem jsou postiženi nejčastěji muži ve věku 20 - 40 let. Je pro něj charakteristická bolest v nadbřišku, která se objeví nalačno – tedy 2 a více hodin po jídle. Bolest je popisována od pocitu dyskomfortu přes bolestivý hlad až úpornou bolest zad. Typicky nemocného probouzí v noci ze spánku, ustupuje po požití potravy a po antacidech. Protože příjem potravy přináší úlevu, někteří nemocní jedí častěji a přibírají na váze. Jiní naopak hubnou. Dále se vřed může projevit pálením žáhy, říháním a zácpou v období obtíží.

Žaludeční vřed postihuje obě pohlaví rovnoměrně, spíše se vyskytuje ve středním a starším věku. Zase je typická bolest v nadbřišku. Časová vazba na jídlo však není tak přesná, závisí na lokalizaci vředu. Čím je vřed výše, tím dříve po jídle se hlásí. Chuť k jídlu bývá snížená.

Žaludeční vředy - průběh choroby

Vředová choroba probíhá většinou chronicky. Začíná jako chronická gastritida, při které jsou na žaludeční sliznici přítomny pouze eroze – povrchové defekty sliznice, předstupeň žaludečních vředů. V různě dlouhých intervalech pak dochází k exacerbaci vředu, které ještě usnadňuje infekce Helicobacterempylori. Je typické, že vzplanutí se dostavuje 1 - 2x do roka, většinou na jaře a na podzim. V méně než 10% případů je vřed němý a projeví se až náhle vzniklou komplikací – krvácením nebo prasknutím vředu. Pokud se H.pylori vymítí, k recidivě vředu většinou nedochází.

Komplikace žaludečních vředů

Nejčastější komplikací je krvácení z žaludečního vředu, které se projevuje hematemézou (zvracením čerstvé či natrávené krve) nebo melénou (černou dehtovitou stolicí s natrávenou krví). Často je spouštěcím mechanismem požití nesteroidních analgetik nebo acylpyrinu. Žaludeční vřed může rovněž prasknout a obsah vyteče do volné dutiny břišní, což se projeví náhle vzniklou prudkou krutou bolestí s rozvojem náhle příhody břišní. Jedná se akutní situaci, která musí být ihned chirurgicky řešena. Při postupném prohlubování vředu stěnou žaludku nebo dvanáctníku prostoupí až do okolních orgánů. Nejčastěji vřed penetruje do slinivky břišní. Do volné dutiny břišní se sice žaludeční obsah neuvolní, ale jeho agresivní složení způsobí zánět v postiženém orgánu. Je pro něj typická úporná bolest, často vyzařující do zad.

V místě opakovaného hojení vředu může vzniknout zúžení nebo uzávěr, zvláště ve dvanáctníku. Projevuje se pocitem plnosti a zvracením stagnující potravy staršího data obvykle 1 - 3x denně. Rovněž vyžaduje chirurgické řešení.

Žaludeční vředy - diagnostika

Pokud se u vás objeví typické příznaky žaludečních vředů, navštivte svého praktického lékaře, který vás odešle k odborníkovi na choroby zažívacího traktu – gastroenterologovi. Ten vás nechá podrobně popsat vaše potíže, kdy a čím se spouští, co vám poskytne úlevu a vyšetří vaše břicho, které bývá při vředové chorobě na pohmat citlivé či bolestivé v nadbřišku. Zpravidla nejprve provede odběry krve a odešle vás na ultrazvuk břicha. Obě vyšetření však bývají u vředové choroby negativní, slouží k vyloučení jiných potíží, zejména žlučníkových.

Speciální rentgen břicha (metodou tzv. dvojího kontrastu) může prokázat žaludeční vřed. Spolehlivost je však prokazatelně menší, nelze provést biopsii, proto se téměř nevyužívá. Nejspolehlivější diagnostickou metodou je gastroskopie. Jedná se endoskopické vyšetření žaludku a dvanáctníku pomocí trubice s optickým a světelným systémem. Gastroskop dokáže prohlédnout žaludeční sliznici, odebrat vzorek sliznice k histologickému vyšetření i provést některé léčebné úkony. Pacientovi ležícímu na boku, lékař zavede endoskop dutinou ústní jícnem až do žaludku. Celé vyšetření včetně odběru vzorku je nebolestivé, ale nepříjemné. Dávicímu reflexu se zabrání umrtvením hrdla před zavedením endoskopu. Celé vyšetření trvá zhruba 20 - 30 min. Při gastroskopii sebioptickými kleštěmi odebírá vzorek sliznice, z něhož lze prokázat H.pylori. Důležitější však je, že vzorek sliznice prohlédne patolog, který vyloučí časná stádia nádoru žaludku. Některé nádory žaludku totiž vypadají jako vředy. Infekci H. pylori lze prokázat i neinvazivními testy jako dechovou zkouškou hodnotící ureázovou aktivitu po perorálnímpožití močoviny značené radioaktivním uhlíkem nebo stanovení antigenu H.pylori ve stolici.

Léčba žaludečního vředu

V terapii vředové choroby jsou důležitá režimová opatření, jež zahrnují úpravu jídelníčku, dostatek fyzické i duševní pohody a snahu odstranit faktory, které vznik vředu vyvolaly (stres, léky,...). Vyvarujte se konfliktních situací a psychického napětí, které potencují opětovné vzplanutí vředové choroby. Neexistuje žádná zaručená dieta, která by urychlovala hojení vředu. Všechna strava stimuluje tvorbu žaludečních šťáv, nejvíce však pochutiny – káva, silný čaj, coca-cola, alkohol, dále tučná, smažená a kořeněná jídla. Tolerance jednotlivých druhů potravin je však individuální. Rozhodně nekuřte a vyhýbejte se pobytu v zakouřeném prostředí, je prokázáno, že u kuřáků se vředy hojí hůře. Dále je zakázáno užívat léky usnadňující vznik vředu, tedy nesteroidní analgetika, acylpyrin a kortikoidy.

Medikamentózní léčba je zaměřena na agresivní činitele, snaží se potlačit kyselou sekreci a vymítit H. pylori. O zhojení žaludečních vředů usiluje několik skupin léků bránící kyselé sekreci. Nejúčinnější z nich jsou blokátory protonové pumpy např. Nolpaza, Helicid, Controloc, Lomac, Apo-ome, Omeprazol, Ortanol, Apo-panto, Lanzul, Lanzoprazol. Obvykle se podávají 2x denně podobu 3 - 6 týdnů. Dokážou žaludeční vřed úplně zhojit, což se po doužívání zkontroluje endoskopicky. Člověk, který již jednou vředy měl, má vysokou pravděpodobnost, že se objeví znovu. Zvláště pokud musí dlouhodobě užívat léky, které negativně působí na žaludeční sliznici. Proto se doporučuje preventivně užívat blokátory protonové pumpy trvale 1x denně. Stejně jako jiné léky, i blokátory protonové pumpy mají nežádoucí účinky. Netvoří se tak kyselá žaludeční šťáva, která zároveň brání i pomnožení některých bakterií i toxinů přijatých se stravou. U někoho mohou blokátory vyvolat potíže s trávením, většinou jsou však pacienty výborně tolerované. Slabší antisekreční účinek mají blokátory H2-receptorů např. Ranital, Ulcosan, Quamatel, Famotidin, Famosan, které rovněž dokážou vředy zhojit, ale nejsou lékem první volby.

Dříve se pro léčbu vředu používaly léky podporující ochranné činitele - sukralfát (Sucralan, Ulcogant) nebo bizmutové soli (DeNol, Jatrox). Vředy se ale často vracely. K tišení akutních potíží můžete užít antacida jako Anacid, Rennie, Acix, Maalox, Talcid. Neutralizují kyselý účinek žaludeční šťávy, ale rozhodně vředy neléčí.

K vymýcení H. pylori se podává kombinace dvou antibiotik a blokátoru protonové pumpy. Po dobu 7dní se užívají antibiotika Klacid a Duomox, dále ještě 3 týdny antisekreční léky. Až v 90% případů se podaří bakterii odstranit a tímto lze považovat vředovou chorobu za vyléčenou. Vřed se znovu objevuje pouze ojediněle.

Chirurgická léčba se dnes využívá pouze u komplikací vředu jako je nezvládnutelné a vracející se krvácení, prasknutí vředu nebo zúžení dvanáctníku. Dříve byla běžnou terapií, protože starší antisekreční léky nebyly dostatečně účinné.

Usnadnění účinku blokátorů protonové pumpy slouží endoskopická léčba. Pokud se během gastroskopie zjistí rozsáhlé vředy, je možné je klipovat železnou spojkou.

Prevence žaludečních vředů

Žaludečním vředům můžete předcházet dodržováním správné životosprávy. Jezte pravidelně menší porce lehké a dobře stravitelné potravy obohacené o dostatek zeleniny a ovoce. Vyhýbejte se stresovým situacím a najděte si čas na psychický i fyzicky aktivní odpočinek. Sekundárním lékovým vředů předejdete omezením užívání nesteroidních analgetik. Pokud je musíte na úporné bolesti zad či kloubů užívat pravidelně a dlouhodobě, upozorněte svého praktického lékaře, že tak činíte, aby vám mohl preventivně nasadit antisekreční léky. Nejlépe blokátory protonové pumpy, které se pak užívají jednou denně ráno.

Žaludeční vředy - doporučení

Existuje pravidlo, které říká „jednou vřed, vždycky vřed.“ Pokud jste se s vředovou chorobou již někdy léčili, vyvarujte se pravidelnému a dlouhodobému užívání nesteroidních analgetik. Pokud se u vás vyskytnou žaludeční nebo trávicí potíže, upozorněte svého lékaře, že jste s vředy již léčili. Příznaky vředové choroby někdy mohou být nespecifické a nenápadné. Jestliže se u vás nebo vašeho příbuzného objeví zvracení natrávené krve nebo černá stolice, neprodleně vyhledejte lékaře. Masivní krvácení ze žaludečních vředů může být i život ohrožující.