Černý kašel

Černý kašel je akutní infekční onemocnění dýchacího traktu způsobené bakterií Bordetella pertussis nebo parapertussis. Infekce se projevuje záchvatovitým, dráždivým, zajíkavým kašlem s kokrhavým nádechem a rudnutím až modráním v obličeji. Nejohroženější skupinou jsou novorozenci a kojenci do zahájení očkování, u kterých může způsobit smrtelné komplikace. Pertuse neboli dávivý kašel je též označován jako „kašel sta dní".

Černý kašel dříve a dnes

Před objevem očkovací látky patřily pertuse a záškrt mezi nejobávanější dětské infekční nemoci. Způsobovaly vysokou úmrtnost zejména u dětí do 1 roku ještě po druhé světové válce. Když se v roce 1958 zavedlo povinné očkování, nemocnost (okolo 50 000 osob ročně) i úmrtnost se snížila na minimum (do 40 případů ročně). Od 90. let však výskyt černého kašle stále stoupá, v posledních 5 letech se pohybuje okolo 900 případů ročně. 90 % nemocných dětí jsou kojenci do půl roku.

Přenos černého kašle

Dávivý kašel se přenáší vdechnutím infekčních částic kapénkami. Zdrojem je jen nemocný člověk. Ten je nejvíce infekční v prvním stádiu, kdy nikoho nenapadne, že se jedná o černý kašel. Pertuse je vysoce infekční, po kontaktu s nemocným dojde v 70% k nákaze. Nejvnímavější populací jsou děti, konkrétně kojenci do 3 měsíců. U dospělých členů rodiny, kteří jsou vlivem očkování částečně imunní, probíhá onemocnění lehčeji pod obrazem protrahovaného suchého kašle. Na onemocnění se nepomýšlí a nemocný nákazu směle šíří dál. Inkubační doba je 1 – 3 týdny.

Jak vzniká černý kašel

Bakterie jsou vybaveny speciálními vlasovitými výrůstky na jejich povrchu (fimbriemi), které zajistí přilnavost ke sliznici průdušnice a průdušinek. Bordetella pertusis produkuje řadu biologicky aktivních substancí, které jsou zodpovědné za projevy černého kašle. Nejvýznamnější z nich je pertusový toxin, který bakterie uvolňuje na sliznici dýchacích cest. Toxin způsobuje zvýšenou produkci hlenu, vznik slizničního zánětu a snižuje hladinu krevního cukru (hypoglykémii). Mírnější formu onemocnění způsobuje Bordetella parapertussis, protože neprodukuje perkusový toxin.

Příznaky černého kašle

Průběh černého kašle lze rozdělit do třech stádií:

• První fáze probíhá jako běžné virové onemocnění horních dýchacích cest s rýmou, zvýšenou teplotou, únavou, nechutenstvím, slzením a zarudnutím spojivek. Stádium se označuje jako katarální.
• Druhé záchvatovité stádium začíná po několika dnech až týdnech neproduktivním kašlem, jenž přechází v typické záchvaty stakatovitého dráždivého kašle. Po záchvatu kašle následuje hlasitý táhlý nádech s intenzivním kokrháním, způsobeným tlačením vzduchu zúženými hlasivkami. Dítě v obličeji zčervená až zmodrá a vykašle hlenovou zátku, někdy i se zvracením. Po záchvatu je nemocný zcela vyčerpán, ataky kašle jsou nahromaděné v noci, typická jsou bezpříznaková období. Záchvatů je obvykle 5 – 20 za den, ale může jich být i 40. Toto období trvá 2 – 5 týdnů, někdy i déle.
• Ve fázi rekonvalescence dochází během měsíce k postupnému ústupu potíží. Tzv. reflexní kašel může přetrvávat i měsíce, nemá již charakter pertusových záchvatů.

Černý kašel u kojenců

Nejzávažněji onemocnění probíhá u kojenců. Záchvaty kašle jsou delší, provázené až výrazným zmodráním a pravidelně zakončené životu nebezpečnou krátkodobou zástavou dechu (apnoí). Mozek není dostatečně zásobován kyslíkem, trpí tzv. hypoxií. Hypoxie a hypoglykémie (snížená hladina krevního cukru) může nenávratně poškodit mozek. Vzácně se objevuje toxická forma pertuse s vysokou horečkou, křečemi, bezvědomím, krvácením do kůže, spojivek i mozku. Tato forma vždy končí smrtí.

Komplikace černého kašle

Během záchvatu kašle dochází ke vzestupu nitrobřišního a nitrohrudního tlaku, což vede k prasknutí drobných cév a vzniku krvácení do spojivek, sklér (bělima) a kolem očí. Když praskají cévky v mozku, projevuje se to neurologickými příznaky – obrnami, křečemi nebo bezvědomím. Na postižení mozku (encefalopatii) se kromě krvácení do mozkové tkáně podílí i nedostatek kyslíku (hypoxie), hypoglykémie a působení toxinů. Nejčastější příčinou úmrtí na černý kašel býval sekundárně vzniklý zápal plic vyvolaný pneumokoky, streptokoky či hemofily.

Zvýšení nitrobřišního tlaku při kašli může způsobit i vznik pupeční a tříselné kýly nebo vychlípení sliznice konečníku. Usilovný kašel může být příčinou natržení jazykové uzdičky a porušení plicní tkáně.

Ochranný vliv protilátek

Mateřské protilátky přes placentu ani do mateřského mléka neprochází, proto jsou černým kašlem nejvíce ohrožení kojenci do dvou měsíců, kdy se aplikuje první dávka vakcíny. Očkování proti černému kašli třemi dávkami probíhá v prvním roce života. Přeočkovává se v 5. a 11. roce života. Očkování nechrání celoživotně, ochranný vliv vakcíny klesá asi po 5 letech. Ochrana tedy není úplná, funguje v 70 – 80%. U očkovaných dětí je nicméně průběh onemocnění méně závažný.

Při onemocnění černým kašlem se rovněž vytvářejí protilátky, ty ale také nechrání celoživotně. Po onemocnění je imunita delší než po očkování, 5 – 20 let. Dospělý člověk obvykle prodělá mírnou formu černého kašle průměrně 2,5x za život. Dospělý pak funguje jako přenašeč.

Diagnostika černého kašle

Na základě typických příznaků a výskytu onemocnění v okolí je lékař vyslovuje podezření na černý kašel. Jako doprovodný nález se v laboratorním vyšetření krve prokáže zvýšený počet bílých krvinek, zejména lymfocytů. K přesnému určení diagnózy se používá přímý nebo nepřímý průkaz Bordetelly pertussis.
Hlen z dýchacích cest nebo výtěr z nosohltanu se odesílá k přímému průkazu Bordetell pomocí kultivačního vyšetření (pěstování na speciální půdě) nebo průkazu DNA pomocí PCR. Nepřímo se černý kašel prokazuje z krve vyšetřením protilátek proti původci, respektive jejich čtyřnásobnému vzestupu během 14 – 21 dní. Důležitá je dynamika protilátek, protože určitou hladinu protilátek má po očkování nebo po onemocnění každý jedinec.

Cílená léčba černého kašle

Černý kašel je bakteriální onemocnění, tudíž jsou v léčbě účinná antibiotika. Antibiotika nemocného rychle zbaví původce, ale kašel ztlumit nezvládnou. Pokud se však podají před záchvatovitým stádiem nemoci, dokážou zmírnit průběh atak. Antibiotická terapie je smysluplná, dokud nemocný vylučuje bakterie, tedy od konce inkubační doby do začátku záchvatovitého stádia. Zabraňuje dalšímu šíření původce v populaci. U dětí se podávají makrolidová antibiotika (Klacid, Fromolid, Sumamed) nebo Cotrimoxazol, u dospělých se může užívat i tetracyklinová antibiotika (Doxybene), vždy po dobu 14 dnů.

Zmírnění záchvatů kašle – symptomatická terapie

Ke snížení frekvence, délky i tíže záchvatů kašle jsou prospěšné kortikosteroidy. Antitusika, léky tlumící kašel, nejsou příliš účinná. U reflexního kašle, jenž přetrvává dlouho dobu a dítě vyčerpává, se osvědčilo podávání guajacuranu nebo malé dávky kodeinu. Někdy pomůže změna prostředí, ve kterém nemocný pobývá.

Kojenci musí být v záchvatovitém stádiu pod dohledem v nemocnici pro riziko zástavy dechu.

Izolace

Nemocní s černým kašlem by měli být izolováni po několik týdnů nebo do doby, než je jejich kultivační nález negativní.

Prevence černého kašle

Nejúčinnější prevencí je očkování proti černému kašli. Nyní je součástí hexavakcíny (Infarix Hexa) očkované v prvním života. Přeočkovává se v 5. roce života a 11 letech. Preventivně se u kojenců a malých dětí s těžkým srdečním a plicním onemocnění po kontaktu s nemocným podávají makrolidová antibiotika.

Doporučení

Nárůst výskytu černého kašle dokazuje, že povinné očkování je pro děti žádoucí, předejdete možným komplikacím při vzniku onemocnění. A současně se budete podílet na snižování výskytu černého kašle.
Zvažte, zda byste se neměli nechat očkovat i vy. Odborníci doporučují přeočkování alespoň jednou v dospělém věku (ideálně kombinovanou vakcínou proti záškrtu, tetanu a černému kašli), zvláště pokud budete v brzké době rodiči. Pro nejmenší děti jsou nejčastějším zdrojem nákazy rodiče a sourozenci.
Pokud trpíte déle než 14 dní trvajícím kašlem doprovázeným kokrhavým nádechem na konci záchvatu, záchvaty kašle nebo se ve vašem okolí vyskytuje černý kašel, nechejte se vyšetřit.