Crohnova choroba

Crohnova choroba je chronický nespecifický zánět kterékoliv části trávicí trubice od jícnu po konečník, ale nejčastěji se nachází v tenkém a tlustém střevě. Zánět není infekční, postihuje všechny vrstvy stěny trávicího ústrojí a má typicky segmentární charakter. Označuje se také jako regionální enteritida či terminální ileitida. Onemocnění se obvykle objevuje v mladém věku, mezi 15. - 30. rokem života. Postihuje stejnou mírou muže i ženy, v České republice se ročně diagnostikuje 400 - 600 nových pacientů s Crohnovou chorobou, celkově touto chorobou trpí 18 000 Čechů. V ekonomicky vyspělých zemích se výskyt neustále zvyšuje, zvláště v populaci adolescentů a starších dětí.

Anatomie

Střevo je nejdelším úsekem trávicí trubice, dosahuje délky 7 až 9 m. Na žaludek navazuje užší a delší tenké střevo, jeho pokračováním k vyústění v řitním otvoru je širší a kratší tlusté střevo. Tenké střevo dělíme na dvanáctník (duodenum), lačník (jejunum) a kyčelník (ileum). Na tlustém střevě rozlišujeme slepé střevo (caecum) s červovitým výběžkem (apendix vermiformis), tračník (colon) a konečník (rektum).

Příčina Crohnovy choroby

Příčina Crohnovy choroby stále není vyjasněna. Stejně jako ulcerózní kolitida je považována za imunologicky zprostředkovanou chorobu. Někteří ji označují za autoimunitní onemocnění. Na vzniku střevního zánětu se podílí interakce mezi genetickou predispozicí a zevními faktory. Byla objevena řada genetických mutací u osob s Crohnovou chorobou, potvrzením vlivu je častější rodinný výskyt. Až 20% nemocných má ve své rodině někoho dalšího, kdo se léčí se stejnou chorobou. Zevní faktor funguje jako spouštěč mechanismus, ke kterému je člověk predisponován a za určitých okolností může nemoc propuknout. Ale také nemusí. Crohnovu chorobu může spustit stres, kouření, nevyvážená strava či nepříznivé prostředí ve městech, infekce trávicího ústrojí i infekční choroby vůbec.

Průběh Crohnovy choroby

Onemocnění probíhá chronicky, má periodický charakter, kdy se střídají akutní vzplanutí zánětlivého onemocnění a klidová stádia. Léky nebo chirurgicky se nedá vyléčit. Počátek onemocnění Crohnovou chorobou označujeme jako první ataku nemoci. Nastolení klidové fáze nazýváme remise, další vzplanutí jako relaps. Pokud dojde ke vzplanutí zánětu na předtím zhojeném místě, jedná se o reaktivaci, při projevech choroby na dosud nepostiženém úseku hovoříme o recidivě.

Nejčastější lokalizací Crohnovy choroby je ileocékální oblast (40%), rozhraní tenkého a tlustého střeva, tedy postižení slepého střeva a kyčelníku. Ve 30% případů je postiženo tlusté střevo a v 15% izolovaně tenké střevo. Změny v jícnu, žaludku a dvanáctníku jsou spíše ojedinělé. Kromě trávicího ústrojí bývají u třetiny nemocných postiženy i jiné orgány v podobě mimostřevních projevů.

Crohnova choroba - příznaky

Crohnova choroba může postihnout kteroukoliv část trávicí trubice, přičemž každá část má svá specifika a typické příznaky. Obvykle nebývá přímá souvislost mezi stupněm zánětlivých změn a tížemi klinických příznaků. Několik měsíců se může projevovat nespecifickými příznaky jako úbytek tělesné hmotnosti, chudokrevnost (anémie) a zvýšená teplota.

Při postižení ileocekální oblasti jsou typickými projevy bolesti břicha, průjmy, neurčité trávicí obtíže, zvýšená teplota a hubnutí. Bolesti břicha jsou zpočátku tlakového charakteru v pravém podbřišku, napodobují akutní nebo chronický zánět červovitého výběžku lidově slepého střeva (apendicitida). Při rozvoji zánětu nabývají křečovitý charakter kolem pupku s vystupňovanými střevními zvuky, nadýmáním, meteorismem a říháním. Objevují se v závislosti na jídle, nejčastěji do jedné hodiny od příjmu potravy. Může se stát, že je nemocný operován pro akutní apendicitidu, na základě histologického vyšetření odstraněného červovitého výběžku se zjistí, že se u něj rozvinula Crohnova choroba.

Charakteristickým projevem Crohnovy choroby v tenkém střevě je střevní dyspeptický syndrom s nechutenstvím, nadýmáním, říháním, zvýšeným odchodem střevních plynů a škroukáním v břiše. Bolesti břicha jsou přechodného charakteru. Špatné vstřebávání živin vyvolává příznaky podvýživy (malnutrice) s úbytkem svalové hmoty, bledostí, celkovou únavou. Stolice bývá řidší, ale formovaná. Crohnova nemoc způsobuje zúžení střeva, které narušuje průchod trávené potravy a může vést až ucpání střevního průchodu a vzniku ileózního stavu.

V oblasti tlustého střeva převažují příznaky jako průjmy a bolesti břicha křečovitého charakteru v oblasti pod pupkem závislé na vyprazdňování. Může se objevit i krvácení z konečníku a tenesmy, což je urputné nucení na stolici, které obvykle není provázenou vyprázdněním.

Izolovaná lokalizace v konečníku a perianální oblasti je vzácná, častěji jde o současné postižení tlustého střeva nebo ileocekálního přechodu. Projevuje se prasklinami (erozemi) a vředy konečníku a okolo něj, typická je tvorba abscesů (ohraničený zánětlivý útvar) a píštělí. Provázejí jej zvýšené teploty, při vzniku abscesu pak vysoké horečky. Postižení jsou většinou mladší pacienti, zvláště ženy. Choroba v této lokalizaci probíhá většinou nepříznivě s vleklým průběhem. Při agresivním průběhu může dojít k narušení funkcí svěračů konečníku a vzniku částečné nebo úplné inkontinence stolice či těsné a tuhé stenóze v konečníku.

Crohnova choroba se na jícnu projevuje různě dlouhými stenózami s vředy, jež vyvolávají potíže při polykání s následujícím úbytkem tělesné hmotnosti. V žaludku převažují příznaky z porušeného vyprazdňovaní žaludku s pocitem plnosti a bolesti po jídle, nauzeou a zvracením nestráveného obsahu.

Crohnova choroba - komplikace

Crohnova choroba se poměrně často komplikuje střevními i mimostřevními komplikacemi. Střevo může prasknout do volné dutiny břišní se vznikem zánětu pobřišnice (difúzní peritonitidy), která je velmi závažným stavem. Naštěstí je tato komplikace vzácná, spíše se perforované (prasknuté) střevo kryje okolními strukturami a vzniká absces. Absces je ohraničený zánětlivý útvar plný hnisu a obklopený zanícenou tkání.

Absces se může vstřebat, ale většinou praskne a hnis se provalí píštělí na povrch těla či v horším případě do dutiny břišní či jiného dutého orgánu. Při tvorbě píštělí zánět prostupuje mimo střevní stěnu. Píštěl je buď slepě zakončená, nebo komunikuje s abscesovou dutinou, jiným dutým orgánem či povrchem těla. Hodně častou komplikací jsou zúžení střeva, která vznikají tvorbou vazivových přeměn. V závislosti na velikosti a délce zúžení vzniká částečná nebo úplná porucha průchodnosti střeva v podobě ileosního stavu, jež vyžaduje akutní chirurgický výkon.

Mimostřevní projevy se objevují u třetiny nemocných Crohnovou chorobou. Některé projevy jsou spojené s vysokou zánětlivou aktivitou nemoci, jiné jsou na aktivitě nemoci zcela nezávislé. Do první skupiny řadíme kloubní komplikace v podobě bolestivých zánětů velkých kloubů a skloubení kosti křížové a kyčelní. Bolesti kloubů mají stěhovavý charakter. Oční komplikace se projevují jako záněty duhovky, řasnatého tělíska nebo skléry. Kožní potíže se projevují tvorbou puchýřků, které postupně splývají, praskají a vytváří vředovitá ložiska (tzv. pyodermagangrenosum) nebo jako neostře ohraničené, zarudlé, na tlak bolestivé podkožní uzly na bércích (tzv. erythemanodosum).  

Intenzivní léčba střevního zánětu vede i zklidnění těchto potíží. Druhou skupinu tvoří přidružené choroby, u kterých léčba střevních projevů nemá vliv na jejich zlepšení. Řadí se sem záněty malých kloubů, kloubů páteře či autoimunitní zánět žlučových cest (tzv. primární sklerotizující cholangiitida).

Diagnostika Crohnovy choroby

Různorodost příznaků Crohnovy choroby komplikuje její diagnostiku. Lékař se vás nejprve bude ptát na výskyt autoimunitních onemocnění u vašich příbuzných a všechny vaše potíže. Dále si vás vyšetří. U Crohnovy choroby bývá na pohmat citlivé až bolestivé břicho nad postiženým úsekem či hmatný bolestivý ohraničený útvar v místě zánětu nebo abscesu. Dále můžete být bledí nebo mohou být přítomné mimostřevní potíže.

Z odběru krve lékař zjistí zvýšené zánětlivé ukazatele jako zvýšenou sedimentaci, počet bílých krvinek nebo C-reaktivního proteinu tzv. CRP. Dále může být přítomný nižší počet červených krvinek (anémie neboli chudokrevnost) a nižší zásoby železa (sideropenie) nebo bílkovin (hypoalbuminémie), které jsou známky podvýživy dané u Crohnovy choroby poruchou vstřebávání živin. Nemocný může jíst i normálně, ale zánětem postižené střevo nedokáže potřebné živiny vstřebat. K potvrzení diagnózy může přispět vyšetření speciálních protilátek, které se ale často vůbec neprokážou.

Cíleně lze Crohnovu chorobu určit pouze endoskopickým vyšetřením s odebráním vzorku k mikroskopickému posouzení patologem. Vzhledem k různorodému výskytu v trávicím ústrojí se v závislosti na příznacích vyšetřuje nejprve konečník rektoskopií a tlusté střevo kolonoskopií. Případně se doplňuje vyšetření žaludku a dvanáctníku gastroskopií. Celé tenké střevo je možné vyšetřit pouze enteroskopií. Toto vyšetření se pro značnou délku a špatnou přístupnost střeva provádí pouze ojediněle. Při endoskopii lékař vidí plazivé vředy a hluboké praskliny lokalizované v určitých segmentech střeva. K určení rozsahu onemocnění přispějí i radiologické metody, při kterých se využívá kontrastní látky s baryem (tzv. baryová kaše) ve střevě se snímkování v určitých intervalech a polohách.

Při enteroklýze se kontrastní látka podává sondou zavedenou do žaludku nosem nebo ústy, čímž se vyšetření tenké i tlusté střevo. K vyšetření tlustého střeva slouží irigografie, při níž je do konečníku rektální rourkou aplikován kontrastní nálev a následně vzduch. Doplňkovou metodou je ultrazvuk břicha, jež pomůže odhalit absces. Při rozsáhlejším postižení s tvorbou abscesů a píštělí je nutné CT vyšetření.

Dieta při Crohnově chorobě

V klidovém období neexistují žádná pevná dietetická doporučení ke složení či úpravě stravy. Potrava by měla být nedráždivá a dostatečně kaloricky vydatná. Obecně má negativní vliv na střevní sliznici nadbytek cukrů s převahou polysacharidů (obsahují je výrobky z bílé mouky) a nedostatek vlákniny ve stravě. Výběr jednotlivých druhů potravin závisí především na individuální snášenlivosti.

Nemocní dobře snáší vařené maso, ryby, drůbež, vařenou zeleninu a ovoce, brambory, rýži a těstoviny. Obecně se špatně snáší syrová zelenina, zeleninové a ovocné šťávy, citrusy, kyselé zelí, luštěniny, cibule, tučné a kyselé pokrmy. Jezte dostatek bílkovin, protože pacienti s Crohnovou chorobou mají vyšší potřebu. Nezapomínejte na dostatečný přísun vlákniny v luštěninách, bramborech, ovoci, zelenině a celozrnných výrobcích. Při nedostatečné výživě a podvýživě obohaťte běžnou stravu o nutriční doplňky jako Nutridrink či Protifar, dále vitamíny (zvláště B12 a kyselina listovou), stopové prvky a železo. Po odstranění terminálního ilea se nevstřebává vitamín B 12, ten se musí podávat pravidelně injekčně.

Při prokázaném zúžení střeva se vyhýbejte potravinám s vysokým obsahem vlákniny, zejména slupkám z ovoce a zeleniny, semenům, ořechům, celozrnným výrobkům a sušenému ovoci. Hrozí totiž uzávěr střeva. Existuje ale snadno stravitelné potraviny s vysokým obsahem vlákniny – banány, bramborová kaše, jemně mletá celozrnná mouka, ovesné vločky a vařená zelenina a ovoce. Nepříznivě působí náhlá změna jídelníčku při pobytech v zemích s odlišnými stravovacími návyky.

Dobrý výživový stav má pozitivní vliv na celkovou kondici, zvyšuje obranyschopnost jedince a zrychluje hojení zánětu. Dobře živený pacient se s akutním vzplanutím zánětu lépe vyrovná, než podvyživený.

Léčba Crohnovy choroby

Zánětlivé postižení sliznice tenkého střeva porušuje tvorbu trávicích enzymů a vstřebávání živin, proto je základem terapie zajištění dostatečné výživy. Dále se kombinuje terapie medikamentózní, biologická, chirurgická a endoskopická.

Nutriční podpora

Při akutním stádiu je nutné zajistit tzv. střevní klid, aby se mohl zánět hojit. Podstatou je omezení mechanické činnosti trávicího traktu při zpracování potravy. Přímo do tenkého střeva se podává sondou enterální výživa, která obsahuje již částečně rozštěpené jakoby natrávené živiny a střevo jej dále chemicky zpracovává, aby jej mohlo vstřebat. Enterální výživa má vliv nejen na zlepšení výživového stavu, ale také hojení zánětu. Účinnost enterální výživy na hojení je srovnatelná s kortikoidy, u dětí a adolescentů nahrazuje jejich použití.

Při vysoce aktivním stádiu choroby nebo při tvorbě abscesů a píštělí je dočasně nutné zcela zastavit přívod potravy ústy. Nemocný dostává plnohodnotnou tzv. parenterální výživu injekčně do žíly, obsahuje všechny potřebné cukry, tuky, bílkoviny, vitamíny i minerály.

Tato forma výživy je někdy nutná podobu několika týdnů, poté následuje pozvolný návrat k normální stravě. Zpočátku se současně podává parenterální a enterální výživa, postupně se přidává normální lehce stravitelná strava – čaj a bílé pečivo. Dále se zastaví parenterální výživa, podle snášenlivosti se podává vařená zelenina, brambory, rýže a libové maso a snižuje se množství enterální výživy, kterou nakonec nahradí sipping (neboli popíjení). Sipping je nejjednodušší formou enterální výživy, nutriční přípravky jsou ochucené, umožňují dosáhnout dostatečného kalorického příjmu, jaký pacient s Crohnovou chorobou potřebuje.

Současně je velmi důležitý příjem tekutin, nejlépe je tolerována voda a slabý čaj. Ovocné šťávy dráždí střevo, silný čaj a káva podporují průjem.

Medikamentózní léčba

Medikamentózní terapie slouží k navození a udržení klidového stádia nemoci. Snad kromě antibiotik, která působí cíleně, je veškerá léčba spíše symptomatická, neléčí příčinu Crohnovy choroby, ale působí protizánětlivě a snaží se potlačit přehnanou imunitní odpověď. K navození remise se používají aminosalicyláty (Sulfasalazin, Salazopyrin, Asacol, Pentasa, Salofalk), které se uvolňují průběžně v celém trávicím ústrojí od žaludku až po konečník. Používají se ve formě tablet nebo rektálních čípků.

Protizánětlivý účinek spočívá v potlačení tvorby zánětlivých mediátorů tzv. cytosinů i komplexním působení na celý imunitní systém. Protizánětlivé a imunosupresivní účinky mají i kortikoidy. Dnes je dostupná lokální perorální forma kortikoidu budesonidu (Budenofalk), který cíleně působí v oblasti terminálního ilea. Je vhodný při lehce až středně aktivní chorobě. Díky lokální formě se minimalizuje výskyt nežádoucích účinků a je možné je podávat dlouhodobě. Při vysoké aktivitě Crohnovy choroby se používají systémově působící kortikosteroidy v perorální nebo injekční formě. Obvykle se začíná útočnou vysokou dávkou, jež se postupně snižuje na minimální udržovací dávku, která dokáže Crohnovu chorobu udržet v klidovém stádiu, až se postupně vysadí. Kortikosteroidy se dlouhodobě neužívají pro četné nežádoucí účinky. V posledních letech se u komplikovaných pacientů, kteří nereagují na standardní léčbu, používá vysoce moderní léčba biologická. K léčbě infekčních komplikací se podávají antibiotika hlavně Metronidazol a Ciprofloxacin.

K udržovací léčbě se používají aminosalicyláty, biologická léčba a imunosupresiva. Imunosupresiva jsou léky sloužící k potlačení nežádoucí imunitní odpovědi organismu. V chronické léčbě nahrazují kortikoidy, jež mají četné nežádoucí účinky. Imunosupresiva zvládnou udržet Crohnovu chorobu v klidovém stádiu. Nejčastěji se používá Imuran, Sandimum nebo Methotrexat.

Biologická léčba

Biologická léčba se používá při agresivním průběhu Crohnovy choroby s celkově špatným stavem, kdy selhala standardní výše zmíněná léčba. Je založena na biologických produktech, čímž se liší od synteticky připravené léčby farmakologické. Snaží se zasáhnout do chybných (patologických) imunologických mechanismů, které udržují a zhoršují průběh zánětlivého střevního onemocnění. Léčba spočívá v podávání protilátek proti zánětlivým bílkovinám tzv. cytokinům (převážně TNF-α), jež se podílejí na rozvoji a udržování zánětlivého procesu. Jedná se v podstatě o imunosupresivní léčbu tlumící imunitní odpověď. V České republice jsou pro léčbu Crohnovy choroby registrovány dva přípravky Remicade a Humira.

Chirurgická léčba

Chirurgická léčba se uplatňuje, když choroba nereaguje na medikamentózní terapii nebo vznikají nitrobřišní komplikace jako abscesy, píštěle, masivní krvácení a stenózy. Tři čvrtiny nemocných s Crohnovou chorobou jsou nejméně jedenkrát za život operovaní. Nejčastěji se provádí resekce střeva, kdy se odstraní postižená část střeva, zbylé konce střeva se sešijí a vytvoří se anastomóza. Dříve se prováděly rozsáhlé resekce, které měly za následek poruchy vstřebávání živin. Současná chirurgická technika se snaží ušetřit co nejdelší část střeva. Na tom se podílí i provádění strikturoplastiky střeva, při které je stenóza podélně proťata a příčně sešita. U perianální formy je chirurgická léčba základní terapií. Naříznutí abscesu a následná drenáž usnadňuje hojení, stejně tak jako drenáž píštělí. I po resekci střeva dochází k recidivě až v 90% případů za tři roky po výkonu.

Endoskopická terapie

Endoskopická terapie se využívá při stenózách ve střevě, převážně v ileokolické oblasti, kde je po předchozím odstranění části střeva resekcí vytvořena anastomóza (místo, kde se zbývající konce střeva spojí). Anastomóza se znovu zúží a je nutné ji dilatovat (rozšířit) při endoskopickém výkonu.

Prevence Crohnovy choroby

Předpokládá se, že na vzniku Crohnovy choroby má podstatný vliv psychická složka jedince, proto předcházejte stresovým situacím. Udržujte se v psychické i fyzické kondici. Dodržujte zásady správné životosprávy. Jezte dostatek ovoce, zeleniny zvláště luštěnin, protože obsahují vlákninu. Omezte kouření a konzumaci alkoholu.

Pokud trpíte Crohnovou chorobou, k lepším výsledkům léčby může přispět omezením rizikových stavů a vlivů. Nekuřte a vyhýbejte se zakouřeným prostorám. Jezte dostatek vlákniny, protože zlepšuje složení střevní mikroflóry a brání rozvoji zánětu. Neužívejte hormonální antikoncepci a nesteroidní analgetika jako Brufen, Ibuprofen, Diclofenak, Acylpyrin. Některá antibiotika narušují střevní mikroflóru a zhoršují střevní zánět, proto vždy informujte lékaře, že trpíte Crohnovou chorobou. Vyvarujte se zvýšené psychické a psychické zátěži. Příznivá psychická kondice nemoc stabilizuje, nepříznivá zhoršuje. Infekční onemocnění nejen trávicího traktu mohou způsobit rozvoj akutní fáze.

Doporučení při Crohnově chorobě

Crohnova choroba je chronické onemocnění, které zatím neumíme úplně vyléčit ani léky, ani chirurgickým zákrokem. Lékaři se snaží udržet onemocnění v klidovém stádiu, zabránit tvorbě komplikací a tak umožnit nemocnému kvalitní a hodnotný život. Při rozvoji Crohnovy choroby hraje podstatný význam důsledné užívání léků, vyhýbání se rizikovým faktorům a udržování organismu v psychické kondici. Chronický zánět není infekční, proto se jím nikdo nemůže nakazit od druhé osoby.

Pokud někdo v rodině trpí Crohnovou chorobou nebo ulcerózní kolitidou a vy máte trávicí potíže, průjmy, hubnete a jste zvýšeně unavení, neváhejte s návštěvou lékaře a určitě ho upozorněte na pozitivní rodinnou anamnézu.