Cystická fibróza

Cystická fibróza je závažné dědičné metabolické onemocnění především dětí, které se projevuje opakovanými infekcemi dýchacích cest, neprospíváním a nedostatečnou tvorbou enzymů ve slinivce břišní. Jedinci trpící cystickou fibrózou mají vysoký obsah soli v potu, proto se jim říká tzv. slané děti. V České republice jedno z 2500 - 3000 narozených děti trpí cystickou fibrózou, chlapci a dívky jsou postiženy stejně často. Každý 25. člověk může nést geny pro cystickou fibrózu a tu pak předat svým dětem.

Cystická fibróza u dětí i dospělých

Se stále dokonalejšími léčebnými možnostmi se zlepšuje kvalita života a postupně se prodlužuje i jeho délka. Dříve byla cystická fibróza pouze onemocněním dětí, dnes se narození nemocní dožijí 50 let. V současné době žije v České republice okolo 580 nemocných s cystickou fibrózou. Zastoupení pohlaví je rovnoměrné, děti tvoří 61%, dospělí představují 39%.

Cystická fibróza a dědičnost

Cystická fibróza se dědí autozomálně recesivně. To znamená, že chybný gen je umístěný na nepohlavních chromosomech (autosomech) a ke vzniku poruchy je nutná přítomnost dvou mutací v genetické výbavě. Oba rodiče jsou zdraví, fungují jako přenašeči, každý jedné genetické mutace.

Chybný gen (CFTR gen) je umístěný na dlouhém raménku 7. chromozomu. V našich geografických podmínkách je 70% onemocnění způsobenou jednou mutací (F508del), je však známo dalších 1500 mutací genu pro cystickou fibrózu. Genový defekt způsobuje poruchu činnosti transportního proteinu, který přenáší chloridové ionty v buňkách slizničních žláz.

Podstata cystické fibrózy

Podstatou choroby je dědičně podmíněná porucha přepravy sodných a chloridových iontů přes membránu buněk sliznice. To pak způsobuje změnu složení a vlastností sekretů žláz s vnější sekrecí - potu, trávicích šťáv, hlenu v dýchacích cestách nebo žluči. Zahuštěný sekret se sráží ve vývodech drobných žlázek postižených orgánů. Postupně dochází k ucpávání vývodů, jejich rozšiřování a cysticko-vazivové přestavbě postižených orgánů.

Cystická fibróza - příznaky

Příznaky cystické fibrózy mohou být u každého jedince vyjádřeny v odlišné míře, mohou postihnout jiný orgán. Všichni nemocní s cystickou fibrózou však mají pětkrát slanější pot než pot zdravých. Při políbení čelíčka maminky často vnímají slanou chuť. V horkém počasí se nemocným mohou tvořit krystalky soli na čele nebo na nose. Velké ztráty solí potem, zvláště v horkém počasí, při horečce, při velké fyzické námaze, mohou vést až k těžkému rozvratu vnitřního prostředí.

Dýchací potíže

Dýchací potíže postihnou prakticky každého nemocného, mohou mít ale různý průběh a dobu začátku onemocnění.

V prvních 12 měsících se zpravidla objevuje vlhký kašel nereagující na léčbu, který přechází v produktivní s vykašláváním žlutozeleného hlenu. Dýchání je zrychlené a zostřené s prodlouženým výdech, stále častěji se objevují chropy. Kojence může na životě ohrozit zánět průdušinek tzv. bronchiolitida. Opakované zápaly plic a bronchitidy vedou ke zmnožení vazkého sekretu s pomnožením bakterií. V dětství jsou to streptokoky, stafylokoky nebo hemofily, v adolescenci a dospělosti jsou dýchací cesty osídleny agresivními kmeny jako Pseudomonas aeruginosa a Burkholderia cepacia, které nereagují na běžná antibiotika. Nemoc se postupně zhoršuje, příznaky mají závažnější charakter. Chronický zánět mění plicní tkáň, rozšiřují se průdušky, místy mizí plicní tkáň a zvyšuje se její vzdušnost (emfyzém), jinde se vyvíjí lokální nevzdušnost plicní tkáně (atelektáza). Dýchací cesty jsou nevratně změněny, nedokážou tak pružně reagovat na měnící se podmínky, vzniká dýchací porucha, jež způsobuje nedostatečné okysličování tkání a orgánů v těle. Proto se v období puberty stává hrudník soudkovitý, nemocný typicky vykašlává krev. Důsledkem chronického nedostatku kyslíku (hypoxií) jsou paličkovité prsty s nehty ve tvaru hodinového sklíčka.

Jindy probíhá cystická fibróza u dětí i dospělých nenápadně jako opakující se záněty vedlejších dutin, zápaly plic nebo se tvoří nosní výrůstky tzv. polypy.

Trávicí potíže

Prvním příznakem je často mekoniový ileus. U novorozenců po porodu odchází černá stolice tzv. smolka neboli mekonium. V důsledku zahuštění obsahu střev k odchodu smolky nedojde, ta zůstane nahromaděna nejčastěji v terminální části tenkého střeva a znemožní střevní průchodnost.

V trávicím traktu se cystická fibróza projevuje poruchou trávení a vstřebávání živin. Ve slinivce břišní se netvoří potřebné enzymy (bílkoviny štěpící živiny na jednodušší látky schopné se ve střevě vstřebat). Dítě neprospívá, jeho bříško je nafouklé a vzedmuté, vylučuje objemné množství mastné zapáchající stolice. Některé děti trpí již v útlém věku vychlípením sliznice konečníku. U mladistvých a dospělých se v průběhu let může vyvinout syndrom distální střevní obstrukce – špatně postupující vazká hmota stolice se hromadí v terminální části tenkého střeva. V důsledku poruchy trávení nemocní často trpí podvýživou.

Postižení slinivky břišní

Po ucpání vývodů ve slinivce břišní dojde k atrofii její tkáně, slinivka se částečně sama natráví a zvazivovatí. Objevují se opakované záněty slinivky břišní (pankreatitidy), dojde k utlačení i Langerhansových ostrůvků, které produkují inzulín. V adolescenci či dospělosti se tak vyvíjí cukrovka (diabetes mellitus) sdružená s cystickou fibrózou. Její nástup bývá nenápadný, zvýšená žízeň a močení se neobjevuje.

Žlučové cesty

Po narození se objevuje novorozenecká žloutenka trvající delší dobu. Stolice je světlá, moč má barvu černého piva. Játra jsou zvětšená. Změněné složení žluči způsobuje ucpávání vývodů se vznikem cirhózy. V dospělosti zahuštěná žluč podporuje tvorbu kamenů ve žlučníku a žlučových cestách, i opakované záněty.

Pohlavní ústrojí

U mužů jsou vývodné pohlavní cesty téměř neprůchodné, varlata zmenšená a sperma neobsahuje dostatek živých spermií.  Cystická fibróza způsobuje tedy mužskou neplodnost. U žen je plodnost snížená, díky zvýšené viskozitě poševního hlenu, která tak brání průniku spermií.

Cystická fibróza - diagnostika

Při podezření na cystickou fibrózu se provádí potní test. Stimuluje se pocení, v posbíraném potu se stanoví množství soli. Zvýšené množství soli je pro diagnózu průkazné. Pro přesné určení diagnózy je však nutné provést molekulárně - genetické vyšetření, při kterém se stanoví mutace genu pro cystickou fibrózu.

Cystická fibróza je u novorozenců narozených od října 2009 odhalená včas díky novorozeneckému screeningu, který testuji i další vrozená metabolická onemocnění. Screening se provádí 48 – 72 hodin po narození dítěte odběrem krve z patičky. Kapky krve se přímo vsají do sedmi předem vyznačených kroužků na screeningové kartičce. Po zaschnutí se kartička odesílá do speciální laboratoře. Každý pozitivní výsledek screeningu se potvrzuje molekulárně genetickým vyšetřením. Pokud jsou nalezeny dvě mutace, je diagnóza jistá a zahajuje se léčba. Při nalezení jedné mutace se provádí potní test. Je-li potní test negativní, dítě je s největší pravděpodobností zdravým nosičem mutace. Je-li test pozitivní, je velká pravděpodobnost, že se o cystickou fibrózu jedná, a následuje pátrání po druhé, vzácnější mutaci a současně se zahajuje komplexní léčba.

Léčba cystické fibrózy

Cystická fibróza je onemocnění léčitelné, i když medicína zatím nedokáže tuto nemoc vyléčit zcela. Díky novorozeneckému screeningu je dnes terapie zahájena ještě před prvními příznaky cystické fibrózy, což dokáže oddálit nástup komplikací. Cílem nejmodernější léčby je tedy zmírnění obtíží a zabránění jejich zhoršování, tedy léčba symptomatická. Objevují se i první léky léčící chorobu kauzálně.

Komplexní léčba zahrnuje péči o dobrou průchodnost dýchacích cest, léčbu a potlačení infekce antibiotiky, zajištění dobrého výživového stavu a léčbu komplikací.

Péče o dýchací cesty

K zajištění dobré průchodnosti dýchacích cest slouží inhalace a následná fyzioterapie.

Inhalaci nemocní provádějí speciálními inhalátory pravidelně 3x denně po dobu 10 – 15 minut. Inhalují se léky ředící hustý hlen. Hypertonický solný roztok a roztok amiloridu zvyšují hydrataci sliznice a hlenu. Rekombinantní lidská DNAáza štěpí DNA z rozpadlých bílých krvinek, a tak zkapalňuje hlen. Při kolonizaci dýchacích cest pseudomonádami se inhalují lokální antibiotika tobramycin a kolistin.

Po inhalaci následuje dechová fyzioterapie, jež má za cíl vyčistit dýchací cesty od naředěného hlenu. Specifické postupy záleží na individuálním pacientovi a jeho věku. U starších dětí a dospělých se používají techniky autogenní drenáže, kontrolovaného dýchání, usilovného výdechu a huffingu (vykašlání hlenu), které na sebe plynule navazují.

Antibiotická léčba

Antibiotiky je léčena každá infekce. Antibiotika jsou nasazována ihned, pokud možno cíleně s ohledem na výsledek kultivace. (U nemocných s cystickou fibrózou je pravidelně vyšetřováno sputum, při kterém se zjišťují přítomné bakterie a jejich citlivost na antibiotika, tedy schopnost antibiotika zničit danou bakterii). Musí se podávat ve vysokých dávkách delší dobu než u zdravého jedince (2 – 3 týdny).

Nemocní s cystickou fibrózou, jejichž dýchací cesty jsou chronicky osídlení bakterií Pseudomonas aeruginosa, dostávají každé 3 – 4 měsíce po dobu 14 dní nitrožilně dvojkombinaci agresivních antibiotik. A to i v případě, že nejsou patrné žádné známky infekce dýchacích cest. Nejobávanější bakterií je Burkholderia cepacia, při které jsou antibiotika téměř neúčinná. Při akutní infekci se volí agresivní trojkombinace antibiotik. Při kvasinkové a jiné plísňové infekci se podávají antimykotika.

Antibiotická léčba se s výhodou doplňuje léčbou protizánětlivou. Využívá se vysokých dávek ibuprofenu, při těžkých infekcích krátkodobě kortikoidů.

Výživa nemocných s cystickou fibrózou

Při udržení dobrého stavu výživy se lépe udrží i dobrá funkce plic.

Aby dítě dostatečně prospívalo, musí se podávat strava se zvýšeným obsahem kalorií (170 - 200% normální potřeby). Musí se totiž počítat s tím, že část výživy se neresorbuje a na zvýšenou práci dýchacích svalů při dechové fyzioterapii se spotřebuje více energie. Podává se větší množství tuků (35 – 45 % energetického příjmu), dále musí být zastoupeny všechny živiny, v přiměřeném množství i vláknina. Hradí se vitamíny rozpustné v tucích, tedy A, D, E a K. Vzhledem se ztrátě soli pocením se doporučuje zvýšený příjem soli v horkém prostředí, při horečce, průjmu a u kojených dětí. Při léčbě antibiotiky jsou vhodná probiotika.

Porucha trávení se řeší podáváním trávicích enzymů v želatinových kapslích (Kreon, Pancreolan, Pangrol) před každým jídlem.

Léčba komplikací cystické fibrózy

Při léčbě cukrovky sdružené s cystickou fibrózou se neomezuje dieta, důsledně se však monitoruje hladina cukru (glykémie) a aplikují se adekvátní dávky inzulínu.

Při prvních známkách postižení jater se začíná podávat ursodeoxycholová kyselina (Ursosalk, Ursosan) ke zlepšení odtoku žluči do tenkého střeva.

V prevenci osteoporózy se pravidelně podává vitamín D, u části nemocných i vápník nebo bisfosfonáty.

Transplantace plic je jedinou léčebnou možností pro pacienty v konečném stadiu plicního onemocnění. Pacienti zařazení do transplantačního programu čekají na novou plíci v průměru kolem půl roku. Jejich průměrný věk je 25 let, s novou plící žijí okolo 7 let.

Nová cílená terapie

Genová terapie, která se snaží o přenos zdravého genu do pacientových buněk, zatím není moc úspěšná. Na buněčné úrovni však fungují nové léky – tzv. korektory a potenciátory defektního CFTR proteinu, které jsou schopné ovlivnit vznik a funkci chloridového kanálu. Jejich účinek je specifický pro určitý typ mutace. Většina léků je stádiu klinického testování. Zatím pouze jeden lék ivacaftor (Kalydeco) se v některých státech používá. V České republice jej zatím zdravotní pojišťovny nehradí.

Prevence cystické fibrózy

Vzniku cystické fibrózy nelze předejít. Pokud však někdo ve vaší rodině trpí cystickou fibrózou, nechejte se vy i vaše děti vyšetřit molekulárně-genetickým vyšetřením.

Rodiče, kteří jsou nosiči mutace genu pro cystickou fibrózu, mohou využít genetického poradenství. Riziko narození nemocného dítěte je totiž 25% v každém těhotenství. Pomocí prenatální diagnostiky lze od 13. týdne těhotenství plod vyšetřit. Prokáže-li se vývoj plodu s klasickou formou cystické fibrózy, je možné navrhnout zákonem povolené přerušení těhotenství do 24. týdne.

Doporučení při cystické fibróze

Pokud se léčíte s cystickou fibrózou, ke zlepšení svého zdravotního stavu může přispět pravidelnou a důslednou inhalací, po které budete praktikovat dechová cvičení. Jezte vydatnou stravu se zvýšeným množstvím tuků a jídlo si více přisolujte.