Poruchy menstruačního cyklu

Nepravidelnosti menstruačního cyklu jsou častým problémem žen v reprodukčním věku. Příčinu mohou mít nejen v závažných chorobách pohlavních orgánů, ale také v hormonálních poruchách či interním onemocnění. Proto je důležité abnormální krvácení nepodceňovat a řádně vyšetřit.

Reprodukční cyklus ženy

V organismu ženy probíhají cyklické změny související s dozráváním a uvolněním vajíčka a přípravou na těhotenství. Ve vaječnících probíhá tzv. ovariální cyklus, který je úzce spojen s menstruačním cyklem charakterizovaným opakujícími se změnami děložní sliznice.

Menstruační cyklus

Menstruační cyklus je řízen hormony tvořenými ve vaječnících, estrogeny a progesteronem. Zahrnuje čtyři po sobě jdoucí fáze. V první fázi je narostlá děložní sliznice odplavena menstruační krví. Ve druhé fázi menstruačního cyklu, probíhající pod vlivem estrogenů, se buňky děložní sliznice (vazivové buňky i děložní žlázky) množí. Ve třetí fázi se pod kontrolou progesteronu stává sliznice prosáklejší, její buňky se zvětšují hromadícím tkáňovým mokem. V poslední fázi dojde ke křečovitému stahu cév vyživujících sliznici, tvoří drobné krevní výrony, které nakonec způsobují odlučování svrchních vrstev sliznice menstruační krví.

Ovariální cyklus

Ovariální cyklus má tři fáze. V první preovulační (neboli folikulární) probíhá zrání folikulů, „měchýřků" chránících vajíčko. Jeden z nich zaujme dominantní pozici a uzraje jako Graafův folikul. Celý proces probíhá pod kontrolou luteinizačního a folikulostimulačního hormonu tvořených v adenohypofýze. Buňky folikulů pak produkují estrogeny. Asi 14. den proběhne ovulace, praskne Graafův folikul a vajíčko se uvolní z vaječníku. Na začátku postovulační (luteální) fázi se prasklý folikul přeměňuje ve žluté tělísko produkující progesteron. Pokud nedojde k oplození vajíčka, žluté tělísko asi 8. den zaniká, tím ustane tvorba progesteronu, což se projeví menstruačním krvácením.

Poruchy menstruačního cyklu a jejich příčiny

Menstruační cyklus se označuje jako menorhea. Trvá od prvního dne menstruačního krvácení do prvního dne toho následujícího. Optimální délka je 28 dní +/- 3 dny. Menstruační cyklus může být zkrácený či prodloužený. Menstruační krvácení může být silné, slabé či zcela nepřítomné. Kromě toho se může objevit krvácení z dělohy nezávislé na cyklu.

Amenorhea

Nepřítomnost menstruačního krvácení se označuje jako amenorea. V určitých fázích života ženy je přirozená, v dětství, těhotenství, při kojení a po menopauze. V naší populaci přichází první menstruace (menarche) mezi 10. – 15. rokem života, průměrný věk je 12,5 roku.

Pokud dívka nedostane první menstruaci do 15 let, jde o primární amenoreu. Může být způsobená vrozenou vývojovou vadou pohlavních orgánů, chromozomální poruchou (Turnerovým syndromem) či endokrinní příčinou s nadměrnou tvorbou mužských pohlavních hormonů.

Výpadek menstruačního krvácení na dobu delší než 3 měsíce se nazývá sekundární amenorea. Může mít příčinu v nedostatečné tvorbě estrogenů.

Nepřítomnost menstruačního krvácení může být způsobena i tím, že krev neodtéká z rodidel (tzv. kryptomenorea). U dívek je příčinou chybění otvoru v panenské bláně, v dospělém věku může dojít k ucpání děložního kanálu po operačním výkonu na děložním čípku.

Poruchy rytmu menstruačního cyklu

Pokud menstruační cyklus trvá déle 35 dní, označuje se jako oligomenorea. Bývá spojena s nepravidelným uvolněním vajíčka z vaječníku (ovulací), prodlouženou folikulární fází nebo přetrváváním žlutého tělíska. Zkrácení cyklu pod 22 – 25 dní se nazývá polymenorea.

Poruchy intenzity a délky menstruace

Nadměrně silné menstruační krvácení se nazývá hypermenorea. Intenzita krvácení se obvykle posuzuje počtem použitých vložek za den (více než 5). Prodloužení menstruačního krvácení přes 7 dnů se označuje jako menoragie.

Silné a dlouhé krvácení bývá způsobeno organickými příčinami - polypy děložní sliznice, chronickým zánětem sliznice nebo jejím nepravidelným odlučováním. Dále mohou být na vině nezhoubné nádory děložní svaloviny (myomy), nefunkční svalovina při zmenšené děloze či přítomnost žláznaté děložní sliznice v děložní svalovině (adenomyóza). Mezi funkční poruchy patří nepravidelné odlučování děložní sliznice zapříčiněné anovulačním cyklem, kdy nedojde k uvolnění zralého vajíčka z vaječníku. Nadměrné působení estrogenů způsobí výraznější nárůst děložní sliznice bez posílení její stavby (vlivem progesteronu) a při mírném poklesu estrogenní hladiny se sliznice odloučí tzv. dysfunkčním krvácením. Nadměrně silné krvácení mohou způsobit interní choroby - poruchy krevního srážení, některá jaterní a ledvinná onemocnění a užívání léků na ředění krve (antikoagulační léčba Warfarinem).

Slabé menstruační krvácení, tzv. hypomenorea, bývá způsobena odlišnou strukturou a cévním zásobením děložní sliznice. Její příčinou je nedostatečná funkce vaječníků s nízkou produkcí estrogenů, porucha uvolnění zralého vajíčka z vaječníku (anovulace) a nefunkční žluté tělísko. Slabé krvácení může být způsobené zvazivovatěním děložní sliznice, její destrukcí nebo necitlivostí na estrogeny. K zániku bazální vrstvy, nezbytné pro další obnovu děložní sliznice, může dojít po revizi děložní dutiny (vybavení obsahu děložní dutiny kyretou) po porodu či potratu nebo rozsáhlém slizničním zánětu.

Přídatná krvácení

Mimo menstruační cyklus se mohou objevit slabá krvácení způsobená ovulací, předcházející nebo navazující na menstruaci. Mají charakter špinění.

Ovulační krvácení probíhá v polovině cyklu a může být provázeno bolestí v podbřišku a zvýšenou poševní sekrecí. Je způsobeno reakcí děložní sliznice na změnu hormonálních hladin provázející ovulaci.
Premenstruační a postmenstruační krvácení bývá způsobeno hormonálními nebo organickými změnami – slizničními polypy, myomy, záněty, zmenšenou dělohou či nitroděložním tělískem.

Metroragie

Nepravidelné krvácení, které nerespektuje cyklus a je různé intenzity, se označuje jako metroragie. Nejčastěji se objevují v období po nástupu menstruace (menarche) a po přechodu (menopauze). Kromě toho může provázet různě závažná onemocnění jako zhoubný nádor děložní sliznice nebo čípku, slizniční polypy, děložní myomy, potrat či mimoděložní těhotenství.

Diagnostika poruch menstruačního cyklu

Při změně délky, charakteru či intenzity menstruačního krvácení se nechejte vyšetřit u svého gynekologa. Je třeba vyloučit závažná, zejména zhoubná onemocnění, která se změněným krvácením mohou rovněž projevit.

Gynekolog se vás bude nejprve ptát na údaje o menstruačním cyklu, jeho délce, trvání a intenzitě i datum poslední menstruace. Poté provede zevní vyšetření břicha, vnitřní gynekologické vyšetření pohmatem a vyšetření pochvy a děložního čípku pomocí zrcadel (tzv. kolposkopií). Její součástí je jednou ročně odběr vzorku z děložního čípku k cytologickému vyšetření, které slouží jako preventivní (screenigové) vyšetření karcinomu děložního čípku.

Nezbytnou součástí diagnostiky poruch menstruačního cyklu je ultrazvukové vyšetření. Provádí se sondou zavedenou do pochvy, což umožňuje lepší zobrazení struktury a tloušťky děložní sliznice, vaječníků. Jestliže se nezjistí příčina poruchy, stanovují se hladiny jednotlivých hormonů, provádí se funkční testy s aplikací hormonů.

Někdy je nutné přistoupit k invazivním metodám jako je endoskopické vyšetření děložní dutiny tzv. hysteroskopie. Provádí se v celkové anestezii těsně po skončení menstruace. Lékař zavede do pochvy zrcadla jako při běžném gynekologickém vyšetření, přichytí děložní čípek, postupně roztáhne děložní kanál, aby jím mohl zavést endoskop. Děložní dutinu napustí speciální tekutinou umožňující její prohlédnutí. Během výkonu odebere vzorek sliznice děložního hrdla a těla k mikroskopickému (histologickému) zhodnocení.

U mimopohlavních poruch je nutná spolupráce s lékaři jiných oborů, hematologem při poruchách krevního srážení, endokrinologem při hormonálních poruchách či internistou u jaterních a ledvinných onemocnění.

Léčba poruch menstruačního cyklu

Terapie poruch menstruačního cyklu je hormonální, symptomatická i operační v závislosti na typu poruchy.

• Hormonální léčba poruch menstruačního cyklu

Hormonální terapie je zpravidla metodou první volby, je nejrozšířenější. Při nepřítomnosti menstruačního krvácení, ale narostlé děložní sliznici se do svalu jednorázově aplikuje Agolutin nebo po dobu 10 dní užívá perorálně Provera. Ke krvácení dojde do 2 – 3 dnů.

K úpravě délky menstruačního cyklu a při nadměrně silném krvácení se ve druhé polovině cyklu se podávají syntetické hormony napodobující účinek progesteronu Agolutin, Duphaston nebo Provera či syntetické gestageny s estrogenní aktivitou jako Norethisteron. Další možností je kombinovaná hormonální antikoncepce Jeanine, Marvelon, Novynette, Lindynette, Minesse nebo Yadinne.
Jestliže chce žena otěhotnět a má anovulační cykly (nedozrává při nich vajíčko), k navození ovulace se podává Clomhexal nebo Clostilbegyt.

• Symptomatická léčba nadměrného krvácení

Na silné krvácení mohou u mladých dívek příznivě účinkovat antifibrinolytika a hemostatika. Antifibrinolytika omezují nespecifický účinek proteolytických (bílkoviny odbourávajících) hormonů. Rozpad bílkoviny omezující rozpouštění krevních sraženin (α2-antiplazminu) podporuje krvácení. Používá se Exacyl nebo Pamba. Pro zmírnění krvácení se aplikují hemostatika, nejčastěji Dicynone.

Nesteroidní protizánětlivé léky mohou svým účinkem na metabolismus prostaglandinů snižovat krevní ztráty při menstruačním krvácení. Z široké škály těchto léků se často používá Ibuprofen, Ibalgin, Diclofenac, indometacin, piroxicam. Méně nežádoucích účinků mají úzce působící nimesulid. Léky je důležité začít užívat přibližně 2 – 3 dny před začátkem krvácení, aby došlo k maximálnímu účinku.

• Operační léčba nadměrného menstruačního krvácení

Pokud není konzervativní hormonální a symptomatická terapie účinná, volí se operační léčba. Při volbě invazivní metody se vždy bere v úvahu věk ženy a její plánovaná těhotenství.

Během hysteroskopického výkonu se může provádět odstranění slizničních polypů, myomů i nevratné odstranění děložní sliznice pomocí tepelné energie (ablace děložní sliznice). Při poslední zmiňované metodě je sliznice definitivně zničena a není možné znovu otěhotnět.

Odstranění myomu (myomektomie) se podle lokalizace provádí během hysteroskopického, laparoskopického nebo běžného chirurgického výkonu.

• Léčba dysfunkčního krvácení

Léčba dysfunkčního krvácení má dvě fáze – zástavu krvácení a prevenci opakování. Zástava krvácení se provádí syntetickými progesterony se zřetelným estrogenním účinkem. Podává se Norethisteron nebo Orgametril po dobu 10 dní. Po dobrání nastane za 2 – 3 dny krvácení. Je možné podat kombinaci progesteronu a estrogenu i nitrosvalově.

K prevenci opakování se ve druhé polovině cyklu podávají syntetické hormony napodobující účinek progesteronu Agolutin, Duphaston nebo Provera či syntetické gestageny s estrogenní aktivitou jako Norethisteron nebo kombinovaná hormonální antikoncepce. Další možností je zavedení intrauterinního tělíska uvolňující progesteron.

• Podpůrná léčba

U žen v reprodukčním věku podstupující chemoterapii se podávají syntetické hormony napodobující účinek hormonu tvořeného v hypofýze (gonadoliberinu). Podávání Synarelu, Zoladexu Depot, Dipherelinu, Decapeptylu Depot vede k potlačení tvorby estrogenu, menstruační cyklus se kompletně zablokuje. Tím se zabrání nadměrným krevním ztrátám při děložním krvácení vyvolaným poruchou krevního srážení vlivem chemoterapie.

Doporučení a prevence poruch menstruačního cyklu

Poruchám menstruačního cyklu nelze nijak zabránit. Po operačním výkonu na děložním čípku, konizaci či amputaci (odstranění tkáně děložního čípku podezřelé ze zhoubného bujení) může dojít k ucpání děložního kanálu v oblasti hrdla. Je důležité myslet na termín předpokládané menstruace, a pokud se nedostaví, navštívit svého gynekologa. V dutině děložní nahromaděná krev a odloučená sliznice může způsobit vzestup teploty, bolesti břicha a reflexní kontrakci břišních svalů, tedy typické příznaky náhlé příhody břišní.

Každá žena by si měla vést menstruační kalendář, do kterého si zaznamenává datum menstruace, délku a sílu krvácení, bolesti v podbřišku či přítomnost poševního výtoku. Pečlivě vedený menstruační kalendář může vás nebo vašeho gynekologa upozornit na možné poruchy či změny menstruačního cyklu.