Akutní selhání ledvin a dialýza

Vylučovací soustava složená ze dvou ledvin, dvou močovodů, močového měchýře a močové trubice má za úkol filtrovat krev a vylučovat z těla nepotřebné látky, které jsou přijaté v potravě nebo vytvořené v těle různými procesy. Každý den se ledvinami přefiltruje veškerá krev v těle až 30x. Akutní selhání ledvin nebo také odborněji akutní renální selhání označuje náhle vzniklou poruchu funkce ledvin, které krev nečistí tak, jak mají, a tím se v těle hromadí škodlivé odpadní látky a voda. Dochází tak k poruše vnitřního prostředí, která může vést během několika hodin až dní ke smrti.

Správná funkce vylučovací soustavy je životně důležitá. Akutní selhání ledvin může ohrožovat na životě jak novorozence, malé děti, adolescenty, dospělé, tak seniory. Onemocnění se týká mužů i žen. Velké rozdíly ale existují v příčinách vzniku, které pak bývají pro dané věkové skupiny odlišné.

Akutní selhání ledvin může postihnout člověka z plného zdraví bez předchozích potíží nebo naopak dlouhodobě nemocného.

Akutní selhání ledvin a příčiny vzniku

Příčin akutního selhání ledvin existuje velká řada. Nejčastěji se příčiny rozdělují podle místa vzniku a podle vlivu na ledviny a vylučování.

Prerenální příčiny vzniku jsou takové, které vznikají mimo ledviny ještě před jejich filtrováním. Konkrétně jde o snížení objemu cirkulující krve za jakékoliv příčiny (masivní dehydratace, velké krvácení, ztráta tekutin při průjmu nebo zvracení, popáleniny, hromadění tekutiny ve třetím prostoru jako je břišní dutina, hrudní dutina, končetiny při otocích, velké ztráty tekutin při pankreatitidě, srdeční selhání atd). Možnou příčinou akutního selhání ledvin je také ucpání přívodních ledvinných tepen krevní sraženinou nebo nádorem. Možnou příčinou může také být užívání některých léků.

Druhým stupněm příčin vzniku akutního selhání ledvin jsou příčiny renální, což znamená, že příčinou selhání je poškození ledvin (nebo jen jedné ledviny). Do této skupiny řadíme poškození ledvinné tkáně. Ledvinná tkáň může být narušena toxickým vlivem léků (aminoglykosidy, antibiotika, nesteroidní analgetika, oxaláty, sulfonamidy, uráty a mnoho dalších) nebo chemických látek (těžkými kovy). Další příčinou mohou být záněty ledviny při různých onemocnění, poškození ledvinných glomerulů (glomerulonefritida, hemolyticko uremický syndrom, maligní hypertenze, zhoubné nádory).

Významnou příčinou akutního selhání ledvin je také zanesení myoglobinů (složek svalů) do ledvinné tkáně. K tomu může dojít při nemocněech svalů nebo při devastujících úrazech svalové tkáně (scrush syndrom).

Posledním stupněm příčin vzniku akutního selhání ledvin jsou příčiny postrenální, což znamená příčiny za ledvinami samotnými, což znamená, že do ledvin se dostává dostatek krve, ledviny krev správně přefiltrují, ale další pasáž za ledvinami je narušena. K nejčastějším postrenálním příčinám patří obstrukce neboli ucpání odvodných močových cest, a to buď na úrovní ledvinné pánvičky, močovodů, močového měchýře nebo močové trubice.

Úplně nějčastěji jsou cesty ucpány močových kamínkem (konkrementem), možné je ale také ucpání krevní sraženinou, hnisem, nekrotickou hmotou, nádorem, otokem sliznice nebo zjizvením. Možný je ale také útlak zvenčí, kdy na odvodné cesty zvenku tlačí nádor (nádor prostaty), fibróza, hypertrofie nebo hyperplazie, prolaps dělohy. V případě postrenálního poškození dochází k uzavření močových odvodných cest, nad překážkou se hromadí neodtékající moč, její sloupec se s nově vytvořenou močí zvyšuje až dosáhne do ledviny samotné a začne jí utlačovat. Ledvina může být nenávratně poškozena a velmi rychle přestává fungovat a dochází k jejímu akutnímu selhání. Pokud nemocná osoba přestane močit úplně, poškozeny jsou obě ledviny.

Akutní selhání ledvin - příznaky a projevy

Akutní selhání ledvin většinou postupuje v několika krocích. V závislosti na příčině vzniku dochází k poklesu funkcí ledvin (pokles prokrvení, snížení schopnosti filtrovat krev a poškození ledviny). V této fázi většinou příznaky akutního selhání ledvin ještě viditelné nejsou. Ledviny pouze snižují schopnost filtrovat krev (buď je krve málo nebo ledviny pro poškození tkáně nejsou schopné filtrovat běžné množství krve).

Postupně se ale začíná porucha projevovat jako snížená tvorba moči, dotyčný tedy neprodukuje takové množství moči jako dřív. V závislosti na poškození ledviny se v krvi objevují škodlivé látky, které by normálně byly ledvinami zpracovány a vyloučeny (kreatinin, amoniak, draslík). Tato fáze většinou trvá několik dní, osoba je hyperhydratovaná, což znamená, že má nadbytek tekutin, které nejsou z těla vyloučeny a můžou se objevit první otoky. Pokud nedojde k v časnému zjištění příčiny poruchy a léčbě, nemocná osoba trpí otoky, přestává močit úplně a postupně začínají kolabovat veškeré životní funkce a nemocný umírá.

V lepším případě je pak včas zjištěno, o jakou poruchu jde, nemocný je léčen a nastává polyurická fáze zotavování. Ledviny se ze šoku vzpamatovávají tak, že naopak zvyšují svojí funkci, nemocný močí nadměrně až 6 litrů moči denně. Resorpční funkce ledvin je omezená a nemocný ztrácí močí velké množství solí a je dehydratovaný. Pokud se i tato situace překlene potřebnou léčbou, nastává v nejlepším případě plné zotavení, kdy se během měsíců funkce ledvin zcela upraví. Naneštěstí ale až 20% nemocných po vyléčení akutního selhání ledvin trpí chronickým poškozením ledvin, kdy došlo k jejich částečnému poškození a malé procento přeživších nemocných má dokonce natolik ledviny poškozené, že jsou odkázání na dialýzu nebo transplantaci ledviny.

Ke klinickému obrazu akutního selhání ledvin patří snížené močení až úplná ztráta močení, závratě, zvracení, bolest břicha či zad. Pokud je příčinou ztráta objemu krve, typická je žízeň, pokles hmotnosti, ortostatická hypotenze, tachykardie, suchá kůže. Při renálním poškození se objevuje anorexie, zvracení, průjem, zvýšené krvácení, polyneuritida, psychické změny až kóma.

Diagnostika akutního selhání ledvin

Správná a rychlá diagnostika akutního selhání ledvin je velmi důležitá pro včasné zahájení léčby a záchranu ledvinných funkcí. Základem je posouzení klinického stavu nemocného, vyhodnocené situace a zahájení laboratorních a zobrazovacích vyšetřovacích metod. K laboratorním vyšetřením patří vyšetření moči a krve. Jelikož ledviny nejsou schopny krev správně filtrovat a očistit od škodlivin, tyto látky se začínají ve vyšší míře objevovat v krvi (dusíkaté katabolity) a naopak jiné látky v moči chybí.

Kriteriem je tedy vyšetření kreatininu a urey a zjištění poklesu glomerulární filtrace. Z krve se také hodnotí množství iontů (draslík), hodnotí se stav hydratace nemocného, přítomnost acidózy (pH). Cílem je zhodnotit bezprostřední ohrožení života, kdy při zvýšeném riziku je nutné včas zahájit náhradní funkci ledvin dialýzou.

Velmi důležité je také zjištění, na jaké úrovni k slehání ledvin dochází, zda jde o příčinu před ledvinami, za nimi nebo jsou ledviny poškozeny samy o sobě. K tomu pak slouží další řada vyšetření jako je vyšetření krevního obrazu a hematorkritu (odhalí krvácení a ztrátu objemu krve), vyšetření srdce EKG nebo ultrazvukem (zjištění srdečního selhání). Velmi dobré je také ultrazvukové vyšetření břicha, které odhalí krvácení či obstrukci kamínkem, možné je také CT vyšetření či MRI (magnetická rezonance), které zjistí taktéž krvácení či obstrukci nádorem, kamínkem apod. Velmi důležité je při vyšetřeních myslet na to, že poškozené ledviny nejsou schopné zpracovat dostatečně kontrastní látky, ty by také mohly poškození ledvin ještě zhoršit.

Pokud jsou prerenální a postrenální příčiny vyšetřováním vyloučeny, nutné je zaměřit se na ledviny samotné. O jaký typ poškození ledvin jde je pak možné zjistit po biopsii ledvin, kdy se tenkou jehlou odebere několik vzorků ledvinné tkáně, která se důkladně zpracuje a vyšetří. Ta pak může odhalit velkou spoustu onemocnění od zánětů po poškození nádorem či jedy (požití hub či těžkých kovů).

Léčba akutního selhání ledvin

Včasné a správné zahájení léčby akutního selhání ledvin je velmi důležité především proto, že při selhávání ledvinných funkcí je nemocný ohrožený na životě. Základem léčby je diagnostika, kdy je potřeba odhalit příčinu vzniku akutního selhání ledvin a tuto příčinu nebo příčin pak rychle léčit. Velmi často je při vážných snížení ledvinných funkcí zahájena dialýza, která po určitou dobu nahradí funkci ledvin a krev očistí od škodlivých látek.

Dialýza může být také pomocnou metodou, díky které lékař získá čas k potřebnému zjištění příčiny vzniku selhání (například při otravě či při infekcích je někdy složité zjistit, o jakou látku či patogena se jednalo a vyšetřování se může protáhnou na několik dní i týdnů, toto období je pak důležité překlenout dialýzou, která zachrání život nemocnému).

U prerenálního selhávání je pak důležité zastavit krvácení nebo zavodnit organismus a nahradit tak ztracené tekutiny. U postrenálního selhání je důležité najít místo útlaku a vyřešit situací nejčastěji operačně (odstranit zvětšenou prostatu, odstranit kamínek či nádor). Léčba renálních příčin může být složitější. Základem je zahájit rychlou léčbu prvotní šokové situace (náhrada ledvinných funkcí, dodání potřebných látek, vysazení toxických léčiv, které by měly vliv na funkci ledvin). Zavádí se také nízkobílkovinná dieta, aby se odlehčilo ledvinám, možná je také parenterální výživa přes žílu, kdy se přesně vypočítají potřebné živiny a organizmus se nezatěžuje nadbytečnými. Důležité je udržovat správnou vodní a elektrolytovou bilanci.

Je nutno říct, že akutní selhání ledvin je vždy potřeba svěřit do rukou zkušených lékařů. V případě, že se ledviny nepodaří zachránit, nastupuje kontinuální dialýza s úvahou o následné transplantaci ledviny.

Princip dialýzy

Hemodialýza je přístroj, který nahrazuje funkci ledvin tak, že očišťuje krev a dodává potřebné látky. Existuje řada typů dialýzy, ale klasická hemodialýza funguje tak, že se krev čistí v systému trubiček - kapilár. Krev nemocného proudí v těchto kapilárách, které jsou zevně omývány proudícím dilyzačním roztokem, do kterého se pře kapiláry dostávají škodliviny z krve, které by normálně byly odstraněny močí. Do roztoku přechází taktéž nadbytečná voda a minerály. Dialyzační roztok se naopak obohacuje o látky, které tělo potřebuje. Krev je poháněna dialyzačním přístrojem.

Zjednodušeně si jde představit hadičku vedoucí z žíly, kterou protéká znečištěná krev, navazuje na dialýzu, kde se krev čistí a druhou hadičkou se vrací krev do těla již očištěná. Dialyzační přístroj je poměrně složitý počítač, který má za úkol krev také ohřívat na správnou teplotu, kontroluje délku a celý průběh dialýzy, podle potřeby doplňuje potřebné látky. Většinou proces dialýzy trvá 4 - 5 hodin a provádí se několikrát týdně. Funkce ledvin může být nahrazena také peritoneální dialýzou, kdy jako filtr funguje pobřišnice nemocného. Výhodou této metody je, že k dialýze může dojít v domácím prostředí nemocného, hrozí ale zvýšené riziko infekce břišní dutiny. Další metodou je pak hemofiltrace.

Prevence vzniku akutního selhání ledvin

Jelikož existuje obrovské množství příčin vzniku akutního selhání ledvin, pouze zběžně je základem prevence zamezení poškození ledvin zdravým životním stylem, dostatečnou hydratací (denně vypít asi 2 litry tekutin, nejlépe čisté vody, při fyzické aktivitě či horečce pak víc), vyhýbání se toxickým látkám (včetně alkoholu a známých drog), vyhýbat se nadužívání léků (léky proti bolesti, antibiotika). Důležité je také předvídat a vyhýbat se zbytečným úrazům, které by způsobily ztrátu krve.