Chronické selhání ledvin

Chronické selhání ledvin se často označuje také jako chronická renální nedostatečnost nebo insuficience. V literatuře se velmi často také užívá zkratek jako je CHRI (chronic renal insuficience) nebo CKD (vychází z anglického chronic kidney disease). Vylučovací soustava člověka je se skládá ze dvou ledvin, dvou močovodů, močového měchýře a močové trubice, která odvádí moč z těla ven. Úkolem vylučovací soustavy je zbavit se nepotřebných látek přijatých potravou a vytvořených tělem v průběhu metabolismu. Veškeré látky se dostávají krví do ledvin, kde je krev filtrována a očišťována. Krev zbavená škodlivin se vrací zpět do těla, moč s přebytkem tekutin je pak vyloučena z těla ven. Kromě toho se ledviny podílí na tvorbě vitamínu D, kontrole krevního tlaku či na tvorbě červených krvinek.

Pokud ledviny nefungují tak, jak mají, a postupem času dochází k jejich snížené funkci, stav se označuje jako chronická nedostatečnost ledvin. Jakmile ledviny přestávají funkci plnit úplně, jde o chronické selhání ledvin. Bohužel se jedná o stav poměrně častý díky tomu, že jsou ledviny velmi citlivým orgánem. Stačí málo a dojde k závažnému poškození. Z výše uvedených funkcí ledvin lze odvodit, že poškození ledvin vede k velmi závažným důsledků. Chronické selhání ledvin je stav, kdy je funkce ledvin narušena natolik, že již nejsou ledviny schopny udržet správné složení vnitřního prostředí a bez léčby se rozvíjí tzv. uremický syndrom, který vede k selhání základních životních funkcí. Chronické selhání se ale nazývá chronické proto, že stav se zhoršuje během poměrně dlouhé doby, můžou to být měsíce až roky, proto je většinou dostatek času na to, aby stav nevedl ke smrti a situace se nějakým způsobem řešila.

Chronické selhání ledvin - příčiny

V dnešní době je známo ohromné množství nemocí či stavů, které mohou vést k selhání ledvin. V mnohých případech jde o chronická zánětlivá onemocnění. Zmínit můžeme diabetes mellitus (cukrovku), vysoký krevní tlak, systémový lupus erithematodes, chronické bakteriální záněty ledvin, alergické onemocnění, vezikoureterální reflux, urolitiázu, polycystické onemocnění ledvin, tuberózní sklerózu a mnoho dalších. Každá z nemocí poškozuje ledviny trošku jiným způsobem. V případě zánětlivých onemocnění mohou být ledvinné buňky nefrony poškozeny zánětlivou reakcí nebo ukládáním imunokomplexů. V případě vysokého tlaku nebo cukrovky jsou poškozovány drobné cévy v ledvinách. Polycystická nemoc vede ke tvorbě cyst, které pak vytlačují zbylou funkční tkáň do periferie. Urolitiáza s tvorbou močových kamenů brání odtoku moči z ledvin, vzniká tak přetlak a ledviny se ničí. Ať je nemoc jakákoliv, vždy nakonec dochází k poškození nefronů. Zbytek nefronů dokáže situaci dlouho udržet pomocí kompenzačních mechanismů, ale i ty časem nezvládají a odumírají i nefrony dříve funkční. Za jak dlouho k selhání dojde závisí na závažnosti základního onemocnění.

Krom onemocnění má na vzniku chronického selhání vliv užívání některých léků (nesteroidní protizánětlivé léky jako je ibuprofen, cytostatika jako je cyklofosfamid, některá antibiotika a antivirotika, hypolipidemika statiny), toxické látky (některé houby, plísně, těžké kovy, organická rozpouštědla), portální hypertenze a jaterní selhání. Některé zdroje udávají také škodlivé účinky některých potravin při jejich nadužíváním (brambory, maso z konzerv, mléčné výrobky s vysokým obsahem vitamínu D, byliny jako je kopřiva, přeslička, vrba či libeček). Vliv na funkci ledvin má také věk člověka, kdy se s délkou života funkce ledvin zhoršují a k selhání může dojít bez jasné příčiny prakticky jejich opotřebením.

Průběh a projevy chronického selhání ledvin

Díky tomu, že lidské tělo disponuje dvěma ledvinami, které ani zdaleka nevyužívají v běžném stavu svých funkcí naplno, velmi často nemusí být selhávání ledvin odhaleno až do velmi pokročilého stádia onemocnění. Udává se, že první klinické příznaky se objevují až při poklesu funkce ledvin pod 40% původní kapacity. Pro zhodnocení chronického onemocnění ledvin se užívá pěti stádií. Stadium 1 - 4 označují snížené ledvinné funkce a chronické selhání je vlastně až konečným pátým stádiem. Každé ze stádií se hodnotí na základě tzv. glomerulární filtrace (GF), což je číslem vyjádřená schopnost ledvin přefiltrovat určité množství tekutiny za určitou dobu. Vše je pak vztaženo na povrch těla člověka.

Stadium 1 - drobné poškození nevyžadující léčbu, GF je normální nebo zvýšená

Stadium 2 - mírné snížení GF

Stadium 3 - GF středně snížená

Stadium 4 - GF těžce snížená

Stadium 5 - selhání ledvin

Stadium 3 a výše už patří do rukou odborníků (nefrologů). Projevy chronického selhávání ledvin jsou poměrně individuální a velmi závisí na základním onemocnění, které vede k selhávání ledvin. U některých jedinců se první projevy mohou vyskytnout až u stadia 3 nebo 4, u některých se drobné projevy vyskytují hned zpočátku ve stadiu 1. K projevům řadíme bolest hlavy a malátnost, žízeň a polyurii (zvýšené množství moči), zvýšená únava, snížené množství vitamínu D, anémie, zvýšená krvácivost, nažloutlé zabarvení kůže, pach z úst, průjem a zvracení, bolest břicha, zvýšená svědivost kůže, trvale zvýšený krevní tlak, nespavost a neklid, apatie, halucinace až kóma.

V pokročilých stádiích až selhávání ledvin se setkáváme s dušností při selhávání srdce a dušností při plicním otoku, vykašlávání krve, krev ve stolici, zvýšené riziko zlomenin. Snížená funkce ledvin vede k minimální filtraci krve, netvoří se moč nebo jen velmi malé množství, což vede k tvorbě výrazných otoků obličeje a dolních končetin, tlak je zvýšený díky velkému objemu tekutin v krevním oběhu. Pokud nedojde k rychlému zavedení léčby, končí stav selháním základních životních funkcí.

Diagnostika chronického selhání ledvin

Při podezření na selhávání funkcí ledvin je důležité s diagnostikou velmi rychle. Je potřeba odhalit základní onemocnění, které vedlo k poškození ledvin a je důležité také rozlišit akutní a chronické selhání. Akutní selhávání ledvin se rozvíjí velmi rychle během pár týdnů nebo i několika dní. Chronické selhání se vyvíjí týdny, měsíce i roky, proto většinou dává alespoň nějaký prostor k diagnostice a včasnému léčení. Základem diagnostiky je vyšetření ledvinných funkcí odběrem krve a moči. Důležité je vyšetřit hladinu močoviny (urey) a kreatininu. Jejich vysoké hodnoty většinou ukazují na poškození ledvin.

Pro chronické selhání ledvin jsou také typické snížené hladiny vápníku, zvýšené hodnoty kyseliny močové, fosfátů a draslíku. Typická je silná acidóza neboli překyselení vnitřního prostředí. Ze vzorku krve bývá zjištěna také anemie díky snížené produkci erytropoetinu ledvinami, který má za úkol zvyšovat tvrobu krvinek v kostní dřeni. Snížená je glomerulární filtrace (ta se vypočítá z krve a moči, prakticky jde o srovnání objemu tekutiny, které ledviny přefiltrují za časovou jednotku, důležitý je vzorek moči odebraný ze sběru moči za 24 hodin). Důležité je změřit krevní tlak, který bývá u chronického selhávání zvýšený. Diagnosticky může být užitečné také ultrazvukové vyšetření ledvin, které za prvé zjistí, zda nemocný opravdu má dvě ledviny na správných místech, zda nejsou postiženy polycystickou nemocí ledvin či močovými kameny. Ultrazvuk může odhalit také zánět či poškození ledviny úrazem, případně vrozenou deformaci ledviny nebo nádorové onemocnění. Pro přesnější zobrazení je možné využít počítačové tomografie či magnetické rezonance. Výhodou ultrazvuku je ale možnost měření přítoku a odtoku krve do ledvin, takže ultrazvuk může odhalit aterosklerotické poškození přívodných tepen či útlak odvodných žil. Pro chronické selhávání ledvin je typický jejich svraštělý tvar a menší velikost.

Léčba chronického selhání ledvin

Jakmile dojde k poškození ledvin, jejich funkci již nelze vrátit zpět. Výhodou ledvin ale je, že mají velkou za normálních okolností nevyužitou funkční kapacitu, takže i přes určité poškození jsou schopny stále velmi dobře pracovat. Důležité ale je zachytit onemocnění a ledvinnou nedostatečnost včas. Pokud jsou ledviny poškozeny jen minimálně, existuje řada přírodních látek a bylin, které mají pozitivní vliv na funkci ledvin. V souvislosti s vylučovací soustavou se často mluví o brusince a jitroceli, které mají protizánětlivý účinek. K dalším bylinám podporující funkci ledvin patří libeček, kolovník, vřes či pukléřka. Změna stravy a zdravý životní styl mají smysl.

Doporučuje se nižší konzumace bílkovin, díky čemuž ledviny tvoří méně dusíkatých látek. Nižší konzumace sodíku-soli má vliv na snížení krevní tlaku. Snížený příjem fosfátů (mléčné výrobky, luštěniny, arašídy a slazené nápoje) a kontrola příjmu tekutin taktéž uleví ledvinách. Bohužel existuje řada onemocnění (systémový lupus, diabetes), která i přes veškerou prevenci a léčbu postupně vedou k poškození ledvin až k jejich selhání. Pacienti ve stadiu 3 a výše již patří jednoznačně do rukou nefrologů. Při selhávání ledvin se zavádí speciální nízkoproteinová dieta, je třeba upravit volémii (při zadržování tekutin použít diuretika, při zvýšené ztrátě tekutiny dohradit). Sledovat je potřeba hodnoty draslíku a při jeho nedostatku ho včas doplnit, upravuje se kyselé vnitřní prostředí. Vysoký tlak se upravuje léky (diuretika, ACEI, blokátory vápníkových kanálů), anémie se léčí aplikací erytropoetinu či krevní transfuzí. Jakmile dojde k poklesu glomerulární filtrace pod určitou hodnotu, a další hodnoty jako je urea, draslík či kreatinin stoupají, je nutné již funkci ledvin nahradit. Funkci ledvin je možné nahradit dialýzou, hemofiltrací nebo transplantací ledviny.

Dialýza

Hemodialýza

Hemodialýza je metoda, která nahrazuje funkci ledvin tak, že očišťuje krev a dodává potřebné látky. Existuje řada typů dialýzy, ale klasická hemodialýza funguje tak, že dialyzační přístroj čistí krev v systému trubiček-kapilár. Krev nemocného proudí v těchto kapilárách, které jsou zevně omývány proudícím dilyzačním roztokem, do kterého se přes kapiláry dostávají škodliviny z krve, které by normálně byly odstraněny močí. Do roztoku přechází taktéž nadbytečná voda a minerály. Dialyzační roztok se naopak obohacuje o látky, které tělo potřebuje. Krev je tedy poháněna dialyzačním přístrojem. Zjednodušeně si jde představit hadičku vedoucí z žíly, kterou protéká znečištěná krev, navazuje na dialýzu, kde se krev čistí a druhou hadičkou se vrací krev do těla již očištěná. Dialyzační přístroj je poměrně složitý počítač, který má za úkol krev také ohřívat na správnou teplotu, kontroluje délku a celý průběh dialýzy, podle potřeby doplňuje potřebné látky. Většinou proces dialýzy trvá 4 - 5 hodin a provádí se několikrát týdně.

Peritonální dialýza

Peritonální dialýza je metoda, která nahrazuje funkci poškozených ledvin. Principem je filtrace tekutiny přes peritoneální membránu (pobřišnice, je to tenká blána vystýlající břišní stěnu). Metoda je poměrně přirozená a nevyžaduje vždy pobyt v nemocnici nebo v dialyzačním centru. Do břišní dutiny je v několikahodinových intervalech napouštěn dialyzační roztok. Ten je veden tenkou hadičkou zavedenou jehlou přes břišní stěnu pod pupkem. Když nedochází k dialýze, hadička je ukrytá pod oblečením a je tak velmi diskrétní. Dialyzační roztok stahuje přes pobřišnici škodliviny z těla a znečištěný dialyzační roztok se zase odsaje z břišní dutiny ven. Tento postup se opakuje několikrát denně. Výhodou této metody je, že se znečištěná krev nevyvádí z těla ven tak jako u běžné dialýzy, ale čistí se přirozenější cestou přes membránu tělu vlastní.

V porovnání s klasickou dialýzou tento typ umožňuje mnohem aktivnější život (nemocní jsou schopni pracovat, studovat, dokonce i cestovat) a krev je tak očišťována průběžně. Metoda ale není pro každého. Vyžaduje prostorové nároky, kdy nemocný musí dialýze vyhradit místnost, která je velmi čistá. Hadička zavedená přes břišní stěnu (port) totiž může být velmi rychle zdrojem infekce pro zánět pobřišnice (peritonitida). Zánět pak může způsobit zjizvění této membrány a tím by došlo k znemožnění využití pobřišnice pro dialýzu. I přes veškerá opatření se dialyzování několikrát za život s infekcí setkají. Další nutností je prostor pro skladování dialyzačního roztoku.

Prevence vzniku chronického selhání ledvin

Prevence vzniku chronického selhání ledvin by měla začít zdravým životním stylem, tak abychom se vyhnuli řadě ovlivnitelných nemocí jako je cukrovka nebo vysoký krevní tlak. Dalším krokem je pravidelná návštěva praktického lékaře, který by měl vyšetřit krevní tlak, vzorky krve a moči, tím by včas odhalil počínající onemocnění ledvin. Pokud trpíte onemocněním, které i při sebelepší léčbě vede ke vzniku selhání ledvin, pokuste se alespoň dodržovat veškerá doporučení lékařů a odbourat stres co možná nejvíce. Léky jako jsou nesteroidní protizánětlivé léky (typicky ibuprofen) jsou v dnešní moderní době velmi nadužívány. Téměř každý je vyhledal při bolestech zad, hlavy či menstruačních bolestech. Málo kdo ale ví, že tyto léky při dlouhodobém užívání vedou k narušení funkce ledvin. Proto raději než zázračnou pilulku zkuste vyjít na procházku, která mnohdy bolesti uleví úplně stejně. Při užívání jakýchkoliv volně prodejných léku vždy poctivě prostudujte příbalový leták, abyste zbytečně ledviny nepoškozovali něčím, co vlastně ani tolik nepotřebujete. Vhodné je také podporovat funkci ledvin (dostatek tekutin, hlavně vody) a vyhýbat se zánětům (správná hygiena, nesedět na studených podkladech apod).