Vezikoureterální reflux u dětí

Moč tvořená v ledvinách protéká za normálních okolností odvodným systém do močového měchýře a dále močovou trubicí. Jedná se jednosměrný tok. Pokud se moč vrací z močového měchýře do močovodu a dutého prostoru ledviny, hovoří se o vezikoureterálním refluxu (zkratka VUR). Pojmenování této choroby vychází z latinského vesica urinaria (močový měchýř) a ureter (močovod). Návrat tekutiny zpět se odborně označuje jako vezikoureterální reflux.

Výskyt vezikoureterálního refluxu

Zpětný tok moči z močovodu do močového měchýře postihuje 0,4 – 1,8% dětí. Třikrát častěji se objevuje u dívek, což zřejmě souvisí s častějším výskytem močových infekcí. Zpravidla se zjišťuje u dětí mezi třetím až sedmým rokem života. Třetina až polovina dětí, které prodělaly akutní zánět ledvin (odborně pyelonefritidu), má vezikoureterální reflux. Naopak prenatálně diagnostikovaný vezikoureterální reflux je častější u chlapců.

U 80% dětí vezikoureterální reflux spontánně vymizí do pěti let věku. Polovina zbylých dětí má refluxy vyšších stupňů.

Stavba močových cest

Močové ústrojí se skládá z párových ledvin, ve kterých vzniká moč, a odvodných cest močových tvořených ledvinovými kalichy, ledvinovou pánvičkou a močovody. Z nich je moč odváděna do močového měchýře a odtud močovou trubicí z těla ven.

Stěna močovodu je tvořena sliznicí, svalovou a povrchovou vazivovou vrstvou. Svalovina močovodu se aktivně podílí na transportu moči peristaltickými stahy s frekvencí 1 – 5x za minutu.

Na spodině močového měchýře se nachází ostře ohraničené trojúhelníkové pole vymezené třemi otvory. Vzadu po stranách ústí močovody, vpředu ve střední rovině začíná ústím močová trubice.

Správná funkce vezikoureterálního spojení

V místě přechodu močovodu do močového měchýře je svalová vrstva močovodu obohacena o podélnou povrchovou svalovinu, která navazuje na svalovinu močového měchýře. Tyto svalové pruhy vyzařují do povrchové svaloviny močového měchýře a tvoří tzv. ureterovou pochvu. Její kontrakce (stažení) zabraňuje zpětnému toku moči do močovodu.

Vezikoureterální reflux - příčiny

Příčin návratu moči do odvodných močových cest může být hned několik. Na základě mechanismu vzniku rozlišujeme vezikoureterální reflux primární a sekundární.

Primární vezikoureterální reflux je vrozený (kongenitální). Nejčastěji je problém v zejícím ústí močovodu do močového měchýře. Nepřítomná nebo špatně vyvinutá svalovina ureterové pochvy způsobuje nefunkční záklopkový mechanismus. Stejné potíže způsobuje i oslabená svalovina močového měchýře.

Sekundární vezikoureterální reflux je získaný, vzniká při jiných poruchách močových cest. Zvýšený tlak v močovém měchýři bývá způsoben zúženou močovou trubicí u dívek, chlopní močové trubice u chlapců nebo neurogenní poruchou močení u neurologických onemocnění. Reflux může být zapříčiněn i traumatickým nebo léčebným postupem vyvolaným (iatrogenním) poškození močových cest. Opakované infekce močového měchýře mohou vést k vazivovatění uretrální svalové pochvy. Nedostatečně funkční záklopkový mechanismus způsobuje návrat moči z močového měchýře do močovodu.
Zřejmě se uplatňuje i dědičnost. U řady dětí je prokázán rodinný výskyt.

Typy vezikoureterálního refluxu

Rozlišuje dva typy vezikoureterálního refluxu – aktivní a pasivní. Při aktivním (vysokotlakém) refluxu se návrat moči objevuje při močení, když se zvýší tlak v močovém měchýři. Při pasivním (nízkotlakém) refluxu se moč vrací směrem k ledvině již při plnění močového měchýře.

Jak primární, tak sekundární reflux může být jednostranný nebo oboustranný.

Vezikoureterální reflux - příznaky

Prakticky jediným projevem vezikoureterálního refluxu jsou neustále se opakující infekce močových cest. Někdy může být prvním příznakem opakovaný krátkodobý vzestup teploty až přes 39 °C bez dalších obtíží.

Zánět močového měchýře (tzv. cystitida) se projevuje pálením, řezáním a bolestí při močení, častým nucením na močení, zvýšenou teplotou či horečkou. Pokud se infekce rozšíří až k ledvinné pánvičce, vzniká zánět ledvinné pánvičky a tkáně ledviny (tzv. pyelonefritida). Provází ji vysoké horečky (až 40 °C), celková schvácenost, jednostranná či oboustranná bolest zad v oblasti beder.

Vezikoureterální reflux se projevuje i bolestmi břicha. U dětí, které se již naučily kontrolovat močový měchýř, se znovu objevuje pomočování. U kojenců může být hlavním příznakem neprospívání. Ojediněle je prvním příznakem vysoký krevní tlak, který se objevuje u 15% dětí s vezikoureterálním refluxem.

Důsledky vezikoureterálního refluxu

Zpětný tok moči do močovodu s sebou nese zvýšené riziko močové infekce a při dlouhodobém trvání vede k poškození ledvin.

Zvýšený zpětný tlak způsobuje průnik moči z vrcholu ledvinné pánvičky až do sběrných kanálků a tkáně ledviny. Jestliže je moč navíc infikovaná (obsahuje bakterie), představuje vysoké riziko vzniku jizev ve tkáni ledvin. Zpomaluje se její růst, jehož důsledkem je malá svraštělá ledvina. U oboustranného postižení se zvyšuje riziko rozvoje chronické ledvinové nedostatečnosti projevující se jejich nedostatečnou schopnosti vylučovat moč.

Při poškození ledvin se může objevit vysoký krevní tlak, při oboustranném poškození je riziko výskytu hypertenze dvakrát vyšší.

Vezikoureterální reflux - diagnostika

Pokud vaše dítě trpí opakovanými močovými infekcemi, nechejte jej vyšetřit, zda nemá vezikoureterální reflux. Základní vyšetření provede váš praktický lékař pro děti a dorost - pediatr, pokud bude mít podezření na VUR, odešle vás k odborníkovi na močové ústrojí - urologovi.

Základní vyšetření spočívá ve vyšetření moči. Při močových potížích můžete dětskému lékaři přinést první ranní moč, která se nejlépe hodí k vyšetření (je koncentrovanější, neovlivněná příjmem potravy, tekutin a pohybem). V ní lze biochemicky pomocí testovacích proužků prokázat cukr, bílkoviny, ketolátky, červené a bílé krvinky (přítomné při močové infekci) a řadu dalších látek. K podrobnějšímu vyšetření a průkazu bakterií se moč odesílá do laboratoře. Přítomnost bakterií v moči svědčí pro močovou infekci.

První diagnostickou metodou pro VUR je ultrazvuk močového systému. Rozšíření močovodu se ve většině případů nepodaří zobrazit. Při závažnějším stupni vezikoureterálního refluxu je dobře viditelné rozšíření ledvinné pánvičky tzv. hydronefróza. Ultrazvukové vyšetření se spíše využívá ke kontrole normálního růstu ledvin.

Vylučovací urografie může být při nižším stupni refluxu rovněž negativní. Jedná se o rentgenové vyšetření močových cest, jemuž předchází podání kontrastní látky do žíly a následné snímkování oblasti močových cest.

K určení diagnózy a stupně postižení se provádí rentgenová mikční cystouretrografie. Po naplnění močového měchýře kontrastní látkou se pomocí rentgenu snímkuje oblast močového systému. Kontrastní tekutina může do močovodu proudit pasivně nebo při močení.

Při izotopové cystografii se močový měchýř rovněž plní tekutinou obsahující radioisotop - nestabilní prvek, který se samovolně mění na jiný a přitom vyzařuje záření snímané gamma kamerou. Pro vyšetřované dítě představuje 100x nižší radiační zátěž než rentgenová vyšetření, ale obtížněji se u něj hodnotí stupeň refluxu. Proto se tato metoda používá hlavně při kontrolních vyšetřeních.

Součástí vyšetřování je i odhalení příčiny vezikoureterálního refluxu. Zpravidla postačí endoskopické vyšetření močového měchýře tzv. cystoskopie. Vyšetření se u dětí provádí v celkové anestezii (u dospělých s lokálním znecitlivěním). Vleže na zádech se zvednutými končetinami lékař zavede přes močovou trubici do močového měchýře tubus, močový měchýř naplní tekutinou a následně zavede endoskop (ohebnou trubici zakončenou optikou). Při cystoskopii lékař vidí ústí močovodu v močovém měchýři a jeho případnou poruchu.

Při podezření na poruchu močení se provádí urodynamické vyšetření, při kterém se močový měchýř plní tekutinou a přitom se měří tlak při plnění a následném močení. Atypický průběh tlaku v močovém měchýři při plnění močového měchýře a při močení může způsobit zpětný tok moči do močovodu.

K detekci chronických změn ledvinné tkáně se využívá scintigrafie ledvin. Jedná se o radionuklidové vyšetření podobné izotopové cystografii. Kontrastní látka se však podává do žíly a vylučuje se močí. Gamma kamera snímá rozložení funkceschopné tkáně.

Stupně vezikoureterálního refluxu

Rozlišuje se 5 stupňů vezikoureterálního refluxu:

1. stupeň: moč se vrací jen do dolní části nerozšířeného močovodu

2. stupeň: reflux do močovodu i ledvinné pánvičky, horní močové cesty se však nerozšiřují

3. stupeň: rozšiřují se horní močové cesty, ale kontury kalichů zůstávají zachovány

4. a 5. stupeň: poškození tkáně ledviny

Vezikoureterální reflux  - léčba

Cílem léčby vezikoureterálního refluxu je zabránit poškození ledvin, umožnit jejich normální růst a vývoj, snížit přítomnost bakterií v moči a upravit funkci ureterovezikálního spojení.

U sekundárních refluxů je nejprve nutné řešit jejich příčinu – chlopně močové trubice u chlapců či zúžení močové trubice u dívek.

Většina primárních VUR nižších a středních stupňů spontánně vymizí. Proto se u kojenců se vždy volí konzervativní léčba. U dětí do 5 let se takto postupuje u méně závažných stupňů refluxu (I. - III. stupeň). Pro závažnější postižení je vyhrazena chirurgická terapie. Podpůrný význam samozřejmě mají režimová opatření.

Režimová opatření

Nedílnou součástí léčby je nácvik správných hygienických návyků již od útlého dětství. Po stolici je nezbytné utírání směrem zepředu dozadu – od genitálií ke konečníku, aby se do genitálií nedostaly bakterie z konečníku. Děti by se rovněž měly pod dohledem rodičů naučit pravidelnému pitnému režimu a chodit pravidelně na toaletu. Důležité je také neprochladnout.

Konzervativní léčba

Při konzervativní léčbě se předpokládá, že antirefluxní mechanismus postupně dozraje a VUR vymizí. Proto je konzervativní postup založen na snížení rizika zánětu ledvin a poškození ledvinné tkáně. Dlouhodobě (měsíce i léta) se podávají nízké dávky antibiotik, nejčastěji Cotrimoxazol, Biseptol nebo Nitrofurantoin, aby se udržela moč sterilní.

Chirurgická léčba

Chirurgická terapie zahrnuje endoskopické a otevřené operace. Jejím principem je vytvoření umělého ventilového mechanismu a zabránění návratu moči do močovodu.

Endoskopická terapie

Při cystoskopii se do ureterové pochvy aplikuje teflon nebo fibrin, který brání refluxu. Novější metody spočívají aplikace polymeru (dextranomeru a hyaluronové kyseliny – preparáty Deflux nebo Urodex). Tento spontánně odbouratelný implantát stimuluje tvorbu pojivové tkáně v místě injekce, a tím vytvoření antirefluxového mechanismu. Výhodou je krátký operační výkon (10-15 minut), krátká doba hospitalizace i rekonvalescence a minimální riziko ucpání močovodu a jiných komplikací. Pro dítě je neméně podstatná nízká psychická zátěž.

Operační terapie

Během klasické operace se provádí tzv. reimplantace močovodu. Prodlouží se úsek močovodu, který probíhá ve stěně močového měchýře (tzv. intramurální úsek), a tím se posílí pasivní antirefluxní mechanismus. Operace se provádí spíše ojediněle, u nejvyšších stupňů s krátkým intramurálním průběhem močovodu. Úspěšnost je okolo 90 %.

Prevence vezikoureterálního refluxu

Vzniku močové infekce, můžete zabránit dodržováním správných hygienických návyků po stolici. Důležité také je, aby dítě neprochladlo.

Při opakovaných močových infekcích je nutná dlouhodobá antibiotická prevence. Antibiotika dítěti podávejte podle doporučení lékaře, i když dítě nemá žádné potíže. Dodržujte intervaly podávání.

Vezikoureterální reflux  - doporučení

Pokud má vaše dítě vezikoureterální reflux, choďte na pravidelné kontroly, při nichž se kontroluje přítomnost bakterií v moči. A ta se cíleně a pečlivě léčí.