Pomočování u dětí

Pomočování u dětí, odborně zvané enuréza, je nekontrolovaný únik moči mezi čtvrtým a pátým rokem života dítěte. Může mít řadu příčin. Pokud není známá žádná anatomická nebo infekční příčina, tedy organická příčina, pomočování dítěte může mít souvislost s psychickou zátěží dítěte. U 80% dětí dochází k nočnímu pomočování, zbylých 20 % se pomočuje i ve dne. Termín enuréza je odvozený z řeckého slova enourein, což znamená vypouštět moč.

Od kdy je pomočování u dětí problém?

Asi od 3 let by mělo zdravé dítě zachovávat čistotu. Občasné denní či noční pomočování jsou běžné i u dětí mezi třetím a čtvrtým rokem. Dítě ještě není natolik zralé, aby dovedlo zadržet moč ve všech situacích, a někdy se zapomene při hře s kamarády. Ojedinělé noční pomočení u pětiletého dítěte vás nemusí vyvádět z míry. Důležitá je frekvence pomočování. Jestliže je enuréza náhle častější, měli byste zpozornět a uvažovat, zda se nejedná o nějakou chorobu.

Výskyt pomočování u dětí

Přibližně 15% dětí nad pět let se dlouhodobě pomočuje. Chlapci jsou postiženi častěji. Jestliže enuréza ponechána bez léčby, postupně se zmírňuje a většinou spontánně vymizí v průběhu dospívání. Asi 0,5% zdravých dospělých mezi 18. – 64. rokem života trpí pomočováním.

Typy enurézy

Kromě nočního a denního pomočování se rozlišuje i primární a sekundární pomočování. Při primární enuréze se dítě starší čtyř až pěti let ještě nenaučilo močení plně řídit. Pokud k pomočování dojde po 6 měsících, když již dítě dokáže močení plně ovládat, jedná se o sekundární enurézu. Její příčina je většinou psychická.

Podstata pomočování

Příčina nočního pomočování je hlavně biologická. Jedním z hormonů, které řídí vylučování moči, je antidiuretický hormon (zkratka ADH). Jeho vylučování je ovlivněno denním rytmem a za normálních okolností je v noci vylučování moči tlumeno. Pokud dojde k poruše sekrece ADH, v noci je ho nedostatek, močový měchýř se naplní a spustí se nekontrolované močení.

Příčina neorganického pomočování

Na vznik neorganického pomočování má obvykle vliv více faktorů. Velký vliv mají psychické a sociální faktory, zanedbatelná není ani dědičnost.

Stres v rodině jako rozvod rodičů či vážné onemocnění jednoho z rodičů, problémy ve škole a ve školce mohou způsobit pomočování. K častým příčinám patří i narození mladšího sourozence, kdy se ten starší cítí odstrčený na druhou kolej. Někteří rodiče mohou děti obviňovat z lenosti, nedbalosti či schválnosti a za pomočování je trestat, což ještě zhoršuje četnost pomočování.

Sociální prostředí, tedy rodina, ve které dítě vyrůstá, má zásadní vliv na chování dětí. U dětí z dysfunkčních rodin s nízkou socioekonomickou úrovní je výrazně vyšší výskyt enurézy. Enuréza je jednou z poruch tzv. predelikventního syndromu, který se projevuje také záškoláctvím, krádežemi.

Značný význam mají i genetické faktory. V rodinách enuretiků se u rodičů a sourozenců častěji pomočování objevuje častěji.

Nedostatečný vývoj příslušných oblastí centrální nervové soustavy způsobí poruchou souhry mezi močovým měchýřem a nervovým systémem, tedy funkční poruchu.

Organické příčiny pomočování

Velká skupina poruch močení je způsobena organickou příčinou.
Mezi anatomické příčiny pomočování patří vývojové anomálie močových cest například zdvojená ledvina, zúžení odvodných močových cest v místě přechodu močovodu v močový měchýř nebo návrat moči z močového měchýře do močovodu (vezikoureterální reflux) vyvolaný nejrůznějšími příčinami.

Rovněž při infekci močových cest se u malých dětí může objevit sekundární pomočování, zejména denní.
Méně často se pomočováním manifestují hormonální poruchy – diabetes mellitus a insipidus. Obě se projevují zvýšenou žízní a tvorbou moči spojenou s pomočováním. Diabetes mellitus 1. typu je způsobený absolutním nedostatek inzulínu, enzymu zpracovávajícího cukry. Diabetes insipidus je vyvolaný nedostatečnou tvorbou antidiuretického hormonu.

Důsledky pomočování

Pomočování není samo o sobě závažné, ale může dítě sekundárně traumatizovat. U dítěte může vyvolat pocit méněcennosti, neschopnosti a strach z prozrazení poruchy. Dítě má obavy z trapné příhody, která se může stát ve škole, na internátu, na výletě nebo v kroužku.

Diagnostika pomočování u dětí

Mnohdy stačí zjistit příčinu dětského trápení, promluvit si s dítětem o něm a navrhnout nějaké řešení. Pomočování často přestane prakticky okamžitě.

Jestliže se vám jako rodiči nepodaří příčinu odhalit nebo zavedená opatření nejsou efektivní, je na místě navštívit dětského lékaře, který má diagnostické i léčebné možnosti širší. Lékař se vás nejprve bude podrobně vyptávat aktuální potíže, četnost a okolnosti pomočování, přidružené příznaky jako bolest při močení, tupá bolest břicha nebo bederní krajiny, teploty, nucení na močení, nechutenství, průjem a zvracení dítěte. Kromě zdravotního stavu ho bude zajímat psychomotorický vývoj dítěte, rodinné zázemí, vztahy mezi sourozenci a kamarády ve škole či zájmové činnosti.

Náhle vzniklé pomočování u dětí může mít příčinu v infekci močových cest, proto lékař vyšetří moč biochemicky pomocí testovacích proužků na bílkovinu, bílé krvinky, ketolátky,... Vzorek odešle také do laboratoře k mikroskopickému a kultivačnímu vyšetření (jestli neobsahuje bakterie způsobující infekci).
Lékař vám doporučí vést enuretický kalendář, tedy zaznamenávat, kdy se dítě pomočilo. Aby byly záznamy vypovídající, kalendář musíte vést nejméně po dobu 4 týdnů.

Dále se provádí ultrazvuk močového systému, který by odhalil vývojovou vadu močových cest nebo močové reziduum (zůstatek moči v močovém měchýři). K objasnění koordinace močového vyprazdňování se provádí urodynamické vyšetření, při kterém se močový měchýř plní tekutinou a přitom se měří tlak při plnění a následném močení. Při uroflowmetrii se měří tok moči vypuzené močovou trubicí.
Při podezření na psychickou příčinu vás pediatr odešle k psychologovi.

Léčba pomočování u dětí

Organické příčiny pomočování mají jasně danou léčbu. Infekce močových cest se léčí antibiotiky, vývojové poruchy močových cest obvykle chirurgicky (v závislosti na typu poruchy) a při hormonálních onemocněních se dodává chybějící hormon.

Terapie enurézy neorganického původu je svízelnější a hlavně individuální. Její základ tvoří psychologická péče poskytovaná nejen psychologem, ale hlavně rodiči a režimová opatření. V některých případech se podává antidiuretický hormon.

Režimová opatření

Prvním opatřením je vedení enuretického kalendáře s pozitivní stimulací dítěte. Spočívá v tom, že své dítě za každou „suchou noc" pochválíte nebo odměníte. Další opatření jsou především režimová. Rodič s dítětem v první řadě natrénuje vůlí ovládané vyprazdňování močového měchýře 4 – 6x denně, dále pak noční probouzení s následným vědomým vymočením. Zároveň pomůže upravit pitný režim, aby dítě přijalo většinu tekutin do 17 hodiny.

Medikamentózní terapie

Při noční enuréze lze před spaním podat syntetický antidiuretický hormon ve formě nosních nebo ústních kapek Minirin. Léčba je založena na předpokladu nízké produkce ADH během spánku. Podání léku sníží produkci moči na 8 hodin. Po aplikaci již dítě nesmí pít. Lék by se neměl užívat déle než 4 týdny. Výhodou je především rychlý efekt, nevýhodou jsou časté recidivy po vysazení. Není příliš vhodný pro děti, které trpí i denním pomočováním a příčinou pomočování je traumatizující událost.

Psychologická péče

Na psychologické péči se pod vedením psychologa podílí primárně rodiče. U menších dětí má velký význam pozitivní stimulace dítěte, která spočívá v pochvale nebo odměně za „suchou noc". Mnohdy jsou rozhovory s psychologem důležitější pro samotné rodiče, pomáhají ovlivnit jejich postoje k dítěti a jeho potížím. Samotné zlepšení komunikace v rodině může pomočování odstranit.

Pokud není individuální terapie účinná, přistupuje k rodinné psychoterapii. Ta vychází z předpokladu, že na pomočování dítěte mají vliv problémy v rodinných vztazích. Pracuje se s celou rodinou. Terapeut se snaží spolu s rodinnými příslušníky najít příčinu potíží a vytvořit podmínky pro změnu.

Prevence pomočování u dětí

Naslouchejte svému dítěti. Poznáte mnohem dříve, jestli ho něco trápí. Neptejte se jen, co bylo ve škole a co měl k obědu. Naučte se ptát otázkami, na které nejde odpovědět jenom ano a ne.

Problémy v rodině nebo ve škole nepodceňujte, řešte je včas. S dítětem si o nich promluvte, i když se vám zdá, že je nevnímá.

Své dítě naučte správné hygieně intimních partií. Po toaletě by se mělo utírat od močové trubice směrem ke konečníku, aby si do močových cest nezaneslo infekci. Rovněž dodržujte správný pitný režim, a to alespoň 2,5 litru tekutin denně.

Doporučení

Jestliže se dítě začne častěji pomočovat, zamyslete se nad tím, zda ho nemůže něco trápit.
Nepoužívejte parfémované toaletní papíry. Pro hygienu intimní oblasti vybírejte raději prostředky neutrální vůně, než parfémovaná mýdla a gely. Usnadňují totiž vznik infekce.