Tetanus

Tetanus je akutní, život ohrožující onemocnění vyvolané toxinem bakterie Clostridium tetani. Česky se tetanus překládá jako strnutí šíje. Strnutí šíje, křeč šíjových svalů, je jedním z typických příznaků. Tetanus totiž postihuje nervosvalový systém, což se projevuje záchvaty svalových křečí.

Výskyt tetanu

Dříve byl tetanus obávanou komplikací válečných poranění a před zavedením sterilních podmínek se člověk mohl nakazit při operaci. Díky očkování proti tetanu se onemocnění omezilo na minimum. V České republice jsou ročně hlášeny 1 – 4 případy tetanu u osob, které nebyly očkovány nebo vakcinace proběhla nesprávně, dále u starších jedinců s oslabenou imunitou.

Původcem tetanu je bakterie

Clostrium tetani je bakterie, která se běžně vyskytuje ve stolici skotu, koní i člověka, odkud se s exkrementy dostává do půdy a prachu. Tvoří vysoce odolné formy přežívající za nepříznivých podmínek řadu let tzv. spory. Klostridie při množení produkují velké množství toxinů zodpovědných za projevy tetanu.

Jak tetanus vzniká

Zdrojem onemocnění je cizí těleso (sklo, hlína, tříska či hřebík) znečištěné sporami klostridií, které se dostane do rány při drobném poranění. Pro klíčení spor je nezbytné prostředí bez přístupu kyslíku. Takovéto podmínky poskytuje zhmožděná tkáň v okolí rány, hnisavé procesy a cizí tělesa v ráně. Vstupní branou infekce mohou být i vpichy stříkačky u narkomanů, popáleniny, bércový vřed nebo pahýl pupečníku. Spory klostridií se mohou nacházet i ve střevě a pochvě člověka, takže infekce může vzniknout i při operaci střev. Inkubační doba je většinou 1 – 2 týdny.

Jak onemocnění tetanem probíhá

Do prostředí se toxin uvolňuje rozpadem buněk klostridií. Vstřebává se do krve a mízy, je resorbován nervovými zakončeními a šíří se do centrálního nervového systému. Působí na nervové buňky zajišťující pohyb, u nichž poškozuje komunikaci mezi buňkami pomocí speciálních látek tzv. neurotransmiterů. Zabraňuje totiž uvolňování mediátorů bránících přenosu nervového vzruchu – γ-aminomáselné kyseliny a glycinu. Výsledkem blokády hybných (motorických) neuronů jsou tonické křeče svalstva, tedy celkové ztuhnutí svalstva způsobenou svalovou kontrakcí.

Tetanus - příznaky

Ze začátku může mít nemocný pocit bolesti, namožení svalu, křečovitého stahu či pálení v ráně, současně se objevuje neklid a nespavost. Tetanus se projevuje zvýšeným svalovým napětím až křečemi, často bolestivými, které se postupem času prodlužují a jejich frekvence vzrůstá.

Typickým prvním příznakem bývá nemožnost dobře otevřít ústa, protože je přítomen křečovitý stah zevního žvýkacího svalu tzv. trismus. Méně často se prvně objevuje obtížné polykání. Postupně se přidává zvýšená teplota a zrychlení srdečního pulzu. V té době jsou již zasaženy mimické svaly, což se projeví charakteristickým sardonickým úsměvem. Postupně se stahují i svaly šíje, zad, břicha a horních částí obou končetin. Křečovité stahy svalů trupu způsobují prknovitou ztuhlost břišních svalů a kontrakce zádového svalstva lukovité prohnutí těla tzv. opisthotonus.

Na vrcholu nemoci je postižený skoro stále v křeči, má zvýšenou srdeční frekvenci a vysokou teplotu - až 40 °C. Výrazně se potí, má prknovitě napjaté břicho a zvýrazněné zakřivení bederní páteře dopředu.
Nemocný je při vědomí a křeče pociťuje silně bolestivě a úzkostně. Při křečích stoupá tělesná teplota a postižený se výrazně potí, což je způsobené zasažením vegetativního nervového systému. Křeče může provokovat zvuk, světlo, průvan či dotyk. Stah svalů hltanu způsobuje, že postižený nemůže během záchvatu polykat, přestává dýchat, dusí se a modrá. Křeče mohou způsobit poruchu srdečního rytmu, dechovou a srdeční zástavu.

Tetanus a jeho formy

Závažnost příznaků je závislá na množství toxinu produkovaného Clostridium tetani, na lokalizaci a způsobu poranění.

Lehké formy se projevují jen ojedinělými záchvaty a mají delší inkubační dobu. Při středně těžké formě tetanu se příznaky rychle rozvíjí, ale nedochází ke stahu svěračů hrtanu (laryngospasmu) způsobujícího dušení. Těžké formy s krátkou inkubační dobou jsou charakteristické rychlým rozvojem křečí (do 3 dnů) a většinou končí smrtí.

Průběh tetanu

Celkový vývoj nemoci k vrcholu trvá 2 až 3 dny. Pokud se celotělové křeče rozvinou do 24 hodin od prvních příznaků, tetanus je smrtelný. U starších osob nad 60 let má tetanus horší průběh. Při méně závažných formách se postižený uzdravuje za 2 až 6 týdnů. Dlouhodobě však přetrvává svalová ztuhlost projevující se typickou chůzí jako na chůdách. U osob, které tetanus přežily, jsou časté vážné psychické potíže.

Atypické druhy tetanu

Lokální tetanus probíhá pouze v místě poranění a projevuje se svalovou křečí a zvýšeným svalovým napětím.

Nejzávažnější je tzv. hlavový tetanus, který vzniká při postižení hlavových nervů. Může se objevit při poranění hlavy. Projevuje se křečemi obličejových svalů, často je předzvěstí celotělové těžké formy tetanu. Má krátkou inkubační dobu a vysokou úmrtnost.

Dlouhá inkubační doba (až 30 dní) je u chronického tetanu. Tato forma se rozvíjí pomalu a nedosahuje závažnějšího stupně. Křeče nebývají tak časté, postihují jen určité svalové oblasti, Sardonický úsměv a trismus je pouze naznačen. Chronický tetanus může trvat až 3 týdny a někdy končí úplnou úzdravou.

Novorozenecký tetanus vzniká po infekci pupečníku ke konci prvního týdne života. Dítě začne být neklidné a odmítá pít. Brzy dojde ke křečovitému stahu žvýkacích a mimických svalů. V současné době se u nás novorozenecký tetanus nevyskytuje.

Komplikace tetanu

Celý stav se může komplikovat zápalem plic či infekcí močových cest. Při prudkých záchvatech křečí může dojít ke zlomenině kostí (zejména obratlů) a přetržení svalu. U těžkých forem je nejzávažnější komplikací dušení způsobené nedostatečným prouděním vzduchu do plic vlivem křečovitého stahu svalů hrtanu a srdeční zástavě.

Opakované svalové křeče mohou způsobit rozpad svalových buněk (rabdomyolýzu) s uvolněním svalové bílkoviny myoglobin do krve. Tuto velkou bílkovinu nedokážou ledviny vyloučit, proto způsobí ucpání ledvinných kanálků a selhání ledvin.

Diagnostika tetanu

Pokud si způsobíte poranění znečištěným předmětem, neprodleně navštivte lékaře. Stanovení diagnózy je založeno především na příznacích a údajích o způsobu poranění. Vzorek tkáně z rány lze vyšetřit mikrobiologickými metodami, ale negativní výsledek tetanus nevyvrací. Rovněž stanovení antitetanických protilátek z krve není pro diagnózu spolehlivé.

Jako účinná diagnostická metoda se jeví „test špachtlí". Sterilním nástrojem s oblými hranami se lékař dotkne zadní stěny hltanu. Za normálních okolností to vyvolá dávivý reflex snažící se vypudit cizorodý předmět. Jestliže dojde k nedobrovolnému skousnutí špachtle, vyvolané stahem čelisti, je test pozitivní. Schopnost otevřít doširoka ústa je dalším znakem, že dotyčný tetanus nemá.

Léčba tetanu

Terapie tetanu je cílená, podporuje ji chirurgické ošetření, antibiotická léčba, režimová opatření a u závažných stavů intenzivní péče.

Během prvních 24 hodin od rozvoje příznaků tetanu je nutná jednorázová aplikace protilátek proti tetanickému toxinu získané z lidské plazmy (lidský antitetanický globulin) a zahájení očkování. Současně se provádí chirurgické ošetření vstupní rány, která se zpočátku neuzavírá. Nitrosvalově se rovněž podává antibiotikum Penicilin. V poslední době je spíše upřednostňován Metronidazol nebo Entizol, protože lépe proniká do tkáně. Antibiotická terapie má podpůrný charakter. Nemocný musí odpočívat v zatemnělém pokoji, izolovaném od hluku. Křeče se tlumí látkami snižujícími svalovou dráždivost, zejména benzodiazepiny.

U těžkých forem musí být postižený léčen na jednotce intenzivní péče, kde může být ventilován dýchacím přístrojem. Dostává nitrožilní výživu a látky uvolňující svalové křeče tzv. myorelaxancia.

Prevence tetanu

Nejlepší prevencí je očkování proti tetanu. Je součástí povinné hexavakcíny Infarix Hexa, kterou dítě dostane ve čtyřech dávkách v průběhu prvních dvou let života. Očkuje se tetanický anatoxin - toxin, jehož toxicita byla potlačena chemickými či fyzikálními vlivy, ale je schopen vyvolat tvorbu protilátek. Přeočkování se provádí v 5. roce a pak každých 10 – 15 let.

Každé poranění je třeba řádně chirurgicky ošetřit. Je nezbytné zabránit vytvoření vhodných podmínek pro klíčení spor tetanu v ráně, tedy odstranit cizí tělesa a odumřelou tkáň.

U neočkovaných osob se po poranění preventivně podávají protilátky proti tetanickému toxinu (lidský antitetanický globulin) a zahájí se schéma očkování. U očkovaných jedinců se provádí přeočkování jednou dávkou tetanického anatoxinu, pokud od poslední dávky uplynulo déle než 5 let. Někteří doporučují přeočkování i po kratší době.

Doporučení proti tetanu

Každý úraz způsobený nečistým předmětem, zvláště znečištěným půdou, si nechte řádně ošetřit.
Neodepírejte svým dětem řádné očkování proti tetanu.

Při prodělání tetanu se nestačí vytvořit protilátky, protože toxin je z krve velmi rychle vychytán nervovými buňkami. Proto se nechejte očkovat nebo přeočkovat.

Pokud si nejste jisti, kdy jste byli naposledy přeoočkováni, můžete si nechat vyšetřit hladinu protilátek. Na základě jejich množství vám pak lékař doporučí přeočkování jednou nebo třemi dávkami tetanického anatoxinu.