Krvácení z nosu neboli epistaxe

Epistaxe je latinské označení pro akutní krvácení z nosu. Jedná se o celkem běžný příznak, se kterým se setká za život opakovaně více jak polovina z nás. Obvykle bývá krvácení z nosu mírné, ojediněle však i masivní, a pak přímo ohrožuje na životě. Mezi nejčastější známé příčiny epistaxe patří mechanické poškození sliznice v dutině nosní či cizí těleso v nose u dětí. Také bývá často příznakem vysokého krevního tlaku či krvácivých nemocí. Každý z nás by měl znát pravidla první pomoci při krvácení z nosu, dokázat vyhodnotit závažnost situace a v případě potřeby okamžitě vyhledat odbornou lékařskou pomoc.

Epistaxe - stavba a funkce nosu

Nos je nedílnou součástí obličeje. Zevní nos je tvořen drobnými nosními kůstkami a navazující chrupavkou. Nosními dírkami proudí vzduch do horních cest dýchacích a dále do plic. V dutině nosní je vzduch ohříván a zvlhčován a částečně také očištěn od nečistot a mikroorganismů díky ochranným látkám produkovaným nosní sliznicí. Dutina nosní je prostor ohraničený zevním nosem a okolními kostmi. Uprostřed je nosní přepážka, na které se nachází výrazně prokrvená oblast (tzv. locus Kiesselbachi), jež je nejčastějším zdrojem krvácení. Díky přítomnosti proudící krve v cévách má toto místo výrazný podíl na ohřátí vdechovaného vzduch. Na boční stěně dutiny nosní jsou tři tzv. skořepy – výchlipky kosti, které zvětšují styčnou plochu a dělí dutinu nosní do průduchů k zajištění rovnoměrného proudění vzduchu. Na stropě dutiny nosní je čichová oblast, která přenáší vjemy přímo do mozku. Ten je analyzuje a umožňuje vnímání pachů. Od dutiny ústní je oddělena tvrdým a měkkým patrem. Přes tzv. choany – otvory v zadní části, přechází do nosohltanu. Dutina nosní je důmyslný systém, ve kterém ústí vedlejší nosní dutiny, kanálkem přitékají slzy, sídlí čich.

Příčiny krvácení z nosu (epistaxe)

Příčin krvácení z nosu (epistaxe) je celá řada. Příčiny se často kombinují a jedna konkrétní příčina není nalezena. Spouštěcími faktory bývá například smrkání, předklon, umývání se horkou vodou a podobně. Pro zjednodušení si nejprve uvedeme místní příčiny a poté celková onemocnění, která mohou krvácení z nosu způsobovat.

Mezi nejčastější lokální příčiny krvácení z nosu patří mechanické poškození sliznice a narušení cév. Na prvním místě vede dloubání se v nose, u dětí jsou zase velmi častou příčinou nejrůznější předměty, které si do nosu strkají. Výjimkou není ani úder do nosu. Při infekci sliznice vedlejších dutin a dutiny nosní produkuje hlen a hnis, a opět může být poškozena stěna cév. Při časté rýmě, třeba z důvodu alergie se nosní sliznice ztenčuje a je náchylnější k narušení. Některé plyny a pára, podobně jako suchý vzduch, mohou nepříznivě ovlivňovat prostředí v dutině nosní, kdy při dlouhodobém vystavení se jejich působení (typicky v pracovním prostředí) se také zvyšuje náchylnost ke krvácivosti. Při užívání návykových látek – typicky šňupání kokainu – se sliznice opět ztenčuje. Ojediněle může být důvodem krvácení nádor v této oblasti či různé odchylky anatomické (např. vybočení nosní přepážky k jedné straně).

Při krvácení z nosu vždy musíme vyloučit možný vysoký krevní tlak. Arteriální hypertenze je totiž nejčastější celková příčina krvácení z nosu u dospělých osob. Může to být i první projev déle neléčeného vysokého krevního tlaku. A proč dochází ke krvácení? Tím, že v cévách teče krev pod vyšším tlakem, narůstá pravděpodobnost jejich prasknutí – to se děje právě v malých cévách, které jsou například v nose, na oční sítnici a v ledvinách. Užíváním léků na ředění krve (acylpyrin, warfarin aj.) ovlivňujeme krevní srážlivost – cílem této léčby je u rizikových pacientů předcházet vzniku krevních sraženin, které by mohly mít zásadní vliv na průběh života (cévní mozková příhoda, plicní embolie a další). Mezi další poruchy krevní srážlivosti patří některé nemoci jater, dědičná von Willebrandova nemoc a hemofilie, nedostatek vitamínu C a mnoho dalších. Poměrně častý je nedostatek krevních destiček. Opakované krvácení může spolu s dalšími příznaky odhalit třeba i nádor nadledvin (feochromocytom), tuberkulózu či pohlavní nemoc syfilis. Ani těhotné ženy nejsou vyjímkou. Pokud se projeví častějši krvácení z nosu, musí se mít na pozoru před případnou preeklampsií (vážná komplikace ve třetím trimestru, která neléčená může ovlivnit vývoj plodu a ohrozit na životě i matku).

Průběh a projevy krvácení z nosu neboli epistaxe

V drtivé většině případů můžeme epistaxi pozorovat jako krvácení z jedné nosní dírky. Je-li porušena kapilára (tedy nejmenší céva), pak krev pouze odkapává a zpravidla se krvácení samovolně zastaví. Při tepenném krvácením vytéká jasně červená krev a často zatéká i do hltanu. Pokud je zdroj krvácení v zadní části nosní dutiny, může krev zatékat do hltanu, je polykána a projeví se např. jako meléna (dehtovitá, zapáchající natrávená krev ve stolici), u některých osob ještě dříve zvracením krve (hemateméza).

Je-li příčinou porucha krevní srážlivosti, pak bývá krvácení častější a obvykle se zastavuje pomalu. Ojediněle může dojít i k masivnímu krvácení z nosu, které může vést až k šoku, který nás ohrožuje na životě. U postiženého si kromě krvácení z nosu pak všimneme neklidu, je bledý, opocený s chladnými končetinami a má zrychlený tep. Při ztrátách více jak 1/3 krve dochází k poruchám vědomí. V těchto stavech je třeba rychle jednat, zavolat rychlou záchrannou službu, pokusit se zastavit krvácení a zajistit základní životní funkce.

Někteří lidé pociťují při pohledu na vlastní krev nevolnost či úzkost. U těchto citlivých osob může dojít i ke kolapsu při malých krevních ztrátách.

Diagnostika a diferenciální diagnostika epistaxe

Lékaře vyhledejte v případě opakovaných či dlouhotrvajících krvácení z nosu nebo máte-li další projevy nějaké nemoci. U děti se vydejte k lékaři okamžitě, když budete mít podezření na cizí těleso v nose.

Stejně jako u jiných nemocí se vás lékař nejprve zeptá na vaši anamnézu - tentokrát i se zaměřením na přítomnost krvácivých nemocí či vysokého tlaku v rodině. Zajímat ho budou také vaše kardiovaskulární nemoci, nemoci jater, ledvin, úrazy hlavy apod. Pracovní prostředí může poukázat na možnou příčinu krvácení (suchý vzduch či práce s chemikáliemi). Důležité jsou také informace o délce a síle krvácení, ze které nosní dírky krev teče a možná infekce. Dále bude lékaře také zajímat jak často se epizody krvácení opakují a zda pozorujete nějaký vyvolávající faktor.

Při klinickém vyšetření jsou důležitá měření aktuálního krevního tlaku a pulsu. Při vyšetření otorhinolaryngologickém (ORL) lékař specialista ORL může zdroj krvácení lokalizovat a zároveň i místně ošetřit.

Krevní odběr může napovědět o poruchách krevní srážlivosti či nemocech jater a ledvin. Vyšetření krevního obrazu odhalí větší ztráty krve. Tato vyšetření nebývají indikována při každé epistaxi, záleží na konkrétním případu. Zobrazovací metody (rentgen, počítačová tomografie CT, magnetická rezonance) se používají především při podezření na úraz.

Od běžné epistaxe je třeba odlišit krvácení z dalších částí dýchacích či trávicích cest. Tzv. zadní krvácení nemusí být vůbec patrné a nemocný může být vyšetřován například pro vykašlávání krve či nálezu krve ve stolici.

Postup při krvácení z nosu

V rámci první pomoci posadíme krvácejícího z nosu do mírného předklonu. Nejdříve si postižený stiskne palcem a ukazováčkem k sobě na několik minut nosní křídla (cca v 1/3 od kořene nosu směrem ke špičce) čímž mechanicky stlačí obvyklý zdroj krvácení. Důležité je nesmrkat a nedělat prudké pohyby! Na zátylek, čelo a kořen nosu přikládejte studené obklady – cévy se stáhnou a napomůžete k rychlejší zástavě krvácení. Postižený by měl dýchat ústy, pokud krev zatéká, pak jí nepolyká, ale vyplivuje. Za 5 minut zkusí povolit stisk, pokud krvácení pokračuje, opakujte výše popsané kroky. Nos sami ničím neucpávejte! Pokud se krvácení nedaří zastavit či je masivní, pak bez otálení vyhledejte či přivolejte lékaře! Stejně tak vyhledejte neprodleně lékaře, je-li je v krvi příměs žluté tekutiny – mohlo by se jednat o závažné poúrazové prasknutí lebečních kostí. Je-li nemocný úzkostný, snažte se mluvit klidně, jasně a uklidňujte ho.

Lékařská pomoc vychází z intenzity krvácení, krevních ztrát a pátrání po příčině. Pokud má postižený vysoký krevní tlak, podá rychle působící léky na snížení krevního tlaku. K zabránění nadměrné úzkosti podá léky proti ní (anxiolytika). Při masivním krvácení nejdříve provede protišoková opatření, zajistí životní funkce a podává krev či krevní plazmu a léky k zástavě krvácení. Mezitím pátrá po zdroji krvácení ORL lékař, který zdroj lokálně ošetří. Způsobů existuje hned několik, například poleptání zdroje či tamponáda a další.

Prevence krvácení z nosu

Základní preventivní opatření je vyvarovat se možným příčinám (viz výše). Malým dětem trpělivě vysvětlujte nevhodnost strkání si věcí a prstů do nosu, stříhejte jim nehty a odstraňte z jejich dosahu drobné předměty. Trpíte-li na vysoký krevní tlak, užívejte doporučené léky a pravidelně krevní tlak měřte. Pokud opakovaně krvácíte z nosu, pak je dobré nechat si krevní tlak změřit - mohlo by se jednat právě o dosud nepoznanou hypertenzi. Pravidelné kontroly nikdy nevynechávejte při užívání warfarinu na ředění krve. Pokud trpíte na pocit plného nosu bez výraznější rýmy, zejména v topné sezoně, zvlhčujte si v místnosti vzduch (postačí i namočený ručník přes noc na topení). Vhodná je také aplikace zvlhčujících sprejů do dutiny nosní (vincentka, mořská voda), různých mastí na noc či inhalace slané vody (schovat se s hrncem osolené mírně zchladlé vody pod deku či ručník). Samozřejmostí by měl být zvýšený příjem ovoce bohatého na vitamín C především při nemoci či častějších příhodách epistaxe, u dětí vždy. Při zvýšené křehkosti nejmenších cév kapilár pak lze podávat lék (ascorutin), při jaterním onemocnění léky například k jejich ochraně a tím zlepšení krevní srážlivosti (hepatoprotektiva, vitamin K).