Syndrom polycystických ovarií

Syndrom polycystických ovarií (PCOS) je endokrinní onemocnění žen, při kterém je nerovnováha mezi produkcí mužských a ženských pohlavních hormonů. Název je odvozen od typického nálezu cystiček na vaječnících (ovariích) při ultrazvukovém vyšetření. Ženy současně trpí poruchami menstruačního cyklu s neplodností a růstem ochlupení na nepatřičných místech tzv. hirsutismem. Za většinu těchto projevů zodpovídá je zvýšená hladina mužských pohlavních hormonů androgenů.

Jedná se o nejčastější endokrinopatii u žen v reprodukčním věku, postihuje až 10% těchto žen. Onemocnění doprovází řada dalších endokrinních a metabolických poruch, které jsou známými rizikovými faktory kardiovaskulárních a metabolických onemocnění. Syndrom polycystických ovarií se také označuje jako hyperandrogenní syndrom nebo Steinův-Leventhalův syndrom.

Hormonální poměry

V době dosažení pohlavní zralosti se z hypotalamu uvolňuje hormon gonadoliberin, jenž vyvolá uvolňování folikulostimulačního (FSH) a luteinizačního (LH) hormonu z adenohypofýzy mozku. Hladiny FSH a LH se mění v závislosti na fázi menstruačního cyklu. FSH podmiňuje v první fázi cyklu tvorbu estrogenů (také testosteronu) ve folikulu („ochranném obalu" vajíčka) ve vaječnících. Před uvolněním vajíčka z folikulu (ovulací) se rychle zvýší hladina LH, která 14. den menstruačního cyklu způsobí ovulaci. Jestliže se tento náhlý vzestup úrovně LH neuskuteční, ovulace nenastane. Prasklý folikul se mění ve žluté tělísko, které produkuje progesteron. Progesteron podporuje růst sliznice v děloze, pro případ, že oplodněné vajíčko v děloze uhnízdí. Ke konci cyklu, pokud nedošlo k oplodnění, se hladina progesteronu a estrogenu prudce sníží a dostaví se menstruační krvácení.

Androgeny jsou mužské pohlavní hormony (hlavní z nich testosteron), které se u ženy tvoří v minimální míře ve vaječnicích a nadledvinách. Jeden z jejich účinků je vliv na mužský typ ochlupení.

Jak polycystická ovaria vznikají?

Při PCOS se vajíčko z vaječníku nikdy neuvolní, folikuly rostou pod povrchem vaječníku a nestále se tvoří. Oba vaječníky se naplní malými cystami, zvětší se a zesílí pouzdro obalující vaječník, takže má perleťově bílou barvu. Na řezu vypadá jaká perlový náhrdelník.

Příčina syndromu polycystických ovarií

Etiologie syndromu polycystických ovarií zatím není objasněna. Existuje několik teorií o mechanismech vzniku, které se mohou navzájem kombinovat a s různou intenzitou projevovat.

Syndrom polycystických ovarií je geneticky podmíněn, ale pro jeho vyjádření je důležité působení zevních vlivů. Příčina může být přítomna v centrální nervové soustavě, ale také ve vaječnících nebo nadledvinách, v metabolismu inzulínu či nádoru produkujícím mužské pohlavní hormony.

Při syndromu polycystických ovarií je zvýšená hladina luteinizačního hormonu, která brání ovulaci a podporuje tvorbu mužských pohlavních hormonů nejen ve vaječnících, ale i v nadledvinách.
Inzulin působící stejně jako LH zvyšuje sekreci mužských pohlavních hormonů ve vaječnících. Dlouhodobě zvýšená hladina inzulinu (hyperinzulinémie) se tak spolupodílí na zvýšené produkci androgenů u žen s obezitou či periferní inzulinovou rezistencí (pro metabolismus glukózy je potřeba vyšších hladin inzulinu). Obezita je při PCOS častější, ale syndrom se může vyskytovat i u štíhlých žen.

Syndrom polycystických ovarií - příznaky

Ženy se syndromem polycystických ovarií trápí obezita, kosmetické obtíže a poruchy menstruačního cyklu a plodnosti.

Kosmetickými potížemi je výskyt akné a hirsutismus. Při hirsutismu dochází ke zvýšenému ochlupení mužské distribuce. Rostou jim vousy, na hrudníku, v okolí bradavek, na břichu a končetinách se hromadí tmavé a silné ochlupení. Kromě ochlupení dochází k mužské distribuci tělesného tuku v okolí pupku (typ jablko) a zhrubnutí hlasu. V oblasti zevních pohlavních orgánů, na zadní straně krku a v podpaží se tvoří zhrubělá kůže (tzv. acanthosis nigricans).

Poruchy menstruačního cykly vznikají, protože neprobíhá ovulace, tedy uvolnění zralého vajíčka z vaječníku. To je projeví prodloužením délky menstruačního cyklu nad obvyklých 28 dní (oligomenorhea). U jiné ženy nepřítomností menstruačního krvácení (amenoreou). Porucha ovulace způsobuje neplodnost.

Komplikace syndromu polycystických ovarií

Ženy se syndromem polycystických ovarií mají zvýšené riziko, že v průběhu života onemocní cukrovkou (diabetes mellitus) 2. typu. Častěji trpí poruchami kardiovaskulárního systému způsobené aterosklerózou (koronatěním tepen) – vysokým krevním tlakem, vysokou hladinou krevních tuků, častěji je postihne cévní mozková příhoda či srdeční infarkt. Navíc mají vyšší riziko vzniku karcinom děložní sliznice (endometriálního karcinomu).

Těhotenství u žen s PCOS

Každé těhotenství těchto žen je rizikové. Častěji dochází k samovolným potratům. V průběhu těhotenství nejsou výjimkou specifické poruchy jako vysoký krevní tlak, těhotenská cukrovka nebo preeklampsie (vysoký krevní tlak a ztráty krevních bílkovin močí).

Diagnostika syndromu polycystických ovarií

Pokud vás trápí zvýšené ochlupení, akné nebo poruchy plodnosti, nechejte se vyšetřit u svého lékaře. V případě poruchy plodnosti ženy přicházejí za svým gynekologem. Protože se jedná o hormonální poruchu, diagnostikou a léčbou se zabývá i endokrinolog.

Lékař se vás vždy bude ptát na vaše obtíže a poté si vás vyšetří. Ke stanovení diagnózy je kromě typických příznaků nezbytné laboratorní vyšetření krve, při kterém se stanovují hladiny pohlavních hormonů: testosteronu, LH, FSH a inzulinu. Jako pomocné vyšetření se provádí ultrazvuk vaječníků, kde lékař vidí spoustu drobných cystiček. Cysty ve vaječnících navzdory názvu syndromu nejsou podmínkou ke stanovení diagnózy. A na druhou stranu – řada žen s ultrazvukovým nálezem cystických vaječníků nespadá k PCOS, neboť má pravidelné ovulační cykly a normální hladiny androgenů.

Kromě toho musí lékař vyloučit i jiné choroby, kterou mohou vyvolat nadbytek androgenů a tím i vznik cyst ve vaječnících jako hormonální poruchy, nádory tvořící androgeny či léky působící androgenně.

Léčba syndromu polycystických ovarií

Terapie syndromu polycystických ovarií je komplexní a dlouhodobá. Vychází z vlastních projevů syndromu, při jejím výběru je nezbytný individuální přístup. Základem dlouhodobé léčby je snížení produkce androgenu, korekce kosmetických projevů, úprava cyklu a léčba neplodnosti. Redukce tělesné hmotnosti u žen s nadváhou je nejlepším léčebným opatřením, neboť může obnovit plodnost, zmírnit nadměrné ochlupení i riziko diabetu.

Redukce hmotnosti

U obézních žen se doporučuje redukce hmotnosti, redukční dieta a pravidelná pohybová aktivita. Druhotně vede ke snížení hladiny androgenů a zlepšuje citlivost tkání na inzulin. Při zvýšené hladině inzulinu se podává antidiabetikum metformin (Siofor, Metformin, Glucophage, Normaglyc). Kromě příznivého ovlivnění metabolických funkcí může usnadnit ovulaci.

Léčba hirsutismu

Mírnější projevy kosmetických obtíží je schopna zmírnit kombinovaná hormonální antikoncepce, která rovněž upravuje poruchy menstruačního cyklu. Estrogenní složka snižuje produkci androgenů ve vaječnících, progestinová složka příznivě ovlivňuje kosmetické projevy. Účinnější je kombinace s progestiny s malou androgenní aktivitou (Cilest, Marvelon, Lindynette, Mirelle). Efekt na hirsutismus se dostavuje po 3 – 6 měsících. Léčba hormonální antikoncepcí není vhodná pro ženy starší 35 let, obézní, se zvýšenou hladinou krevních tuků, protože je vysoké riziko vzniku hluboké žilní trombózy.

Při závažnějších stavech se podávají antiandrogeny (působí proti mužským pohlavním hormonům) jako cyproteron acetát (Diane-35, Chloe, Minerva). Pokud se nesmí podávat hormonální léčba, volí se spironolakton (Verospironu), jež působí antiandrogenně a proestrogenně. Případně léky blokující syntézu testosteronu jako finasterid (Apo-finas, Finpros, Finanorm).

Léčba zvýšeného ochlupení bohužel není vysoce účinná, redukuje ochlupení asi o čtvrtinu. Efekt se dostaví za několik měsíců, takže do té doby si žena musí chlupy mechanicky odstraňovat depilací. Trvalé odstranění chlupů umožní laser a elektrojehla (zničení růstového centra elektrickým proudem).

Léčba neplodnosti

Ženy s PCOS jsou plodné, ale mají problém otěhotnět, protože neprobíhá ovulace. Pro obézní ženy je nejlepší léčbou redukce hmotnosti. Pokud ani po zhubnutí nemá ovulační cykly, podávají se léky vedoucí k indukci ovulace klomifen citrát (Clostilbegyt, Clomhexal). Při neúspěchu se volí chirurgická léčba vaječníků, eventuelně techniky asistované reprodukce.

Chirurgická léčba syndromu polycystrických ovarií

Při selhání konzervativního postupu lze zvážit chirurgický výkon, jenž spočívá v redukci tkáně vaječníků. V mechanismu účinku tohoto postupu se uplatňuje snížení produkce androgenů, zmenšení počtu folikulů, zvýšení citlivosti vaječníku na řídící hormony. V současné době se provádí laparoskopický ovariální drilling. Do vaječníku laparoskopicky několikrát zavede speciální jehla, která působí na tkáň vysokofrekvenčním proudem. Metoda je srovnatelná s dříve prováděnou klínovitou resekcí vaječníků (vytětí části vaječníku), často provázenou rozsáhlými srůsty v dutině břišní nebo nadměrnou devastací zbývajícího vaječníku.

Prevence PCOS

Snížit riziko vzniku syndromu polycystických ovarií můžete udržováním vaší ideální hmotnosti a pěstováním pravidelné fyzické aktivity.

Ženy se syndromem polycystických ovarií mají zvýšené riziko karcinomu děložní sliznice, protože ta je dlouhodobě vystavena vysokým hormonálním hladinám, zejména estrogenů. Toto riziko mohou snížit kromě dodržování zásad správné životosprávy, nekuřáctví a dostatečné pohybové aktivity také pravidelnými preventivními gynekologickými prohlídkami i po 60. roce života.

Doporučení při PCOS

Ženy se syndromem polycystických ovarií mají zvýšené kardiovaskulární riziko, proto musí být veškeré choroby jako zvýšená hladina krevních tuků, cukrovka, vysoký krevní tlak a řada dalších adekvátně léčeny. Pokud jste obézní, redukujte svoji váhu, jednotlivé příznaky syndromu se zmírní.