Bradavice

Bradavice (latinsky verruca) jsou nezhoubná infekční onemocnění postihující kůži. Vznikají zmnožením buněk pokožky se současnými degenerativními změnami a prodloužením papil škáry tzv. papilomatózou. Vyskytují se spíše u mladších osob. Původcem je DNA virus z rodiny papilomavirů. Existují tři typy bradavic – drobné juvenilní ploché bradavičky (tzv. verruca plana juvenilis), klasické bradavice (tzv.verrucavulgaris) a genitální bradavice neboli akuminátní kondylomy (tzv. condylomataaccuminata).

Anatomie kůže

Kůže se skládá ze tří základních částí: pokožky, škáry a podkožní tukové tkáně. Její skladba umožňuje co nejlépe vykonávat ochrannou funkci rozhraní mezi organismem a zevním prostředím. Svrchní tenká vrstva pokožky (epidermis) je tvořena několika vrstvami kožních buněk zajišťujících odolnost kůže. Její buňky směrem k povrchu rohovatí a olupují se. Kožní povrch je jemnými vráskami členěn na polygonální (mnohoúhelníková) políčka, jejichž průběh je podmíněn uspořádáním papil škáry. Škára (korium neboli dermis) je vazivová střední vrstva kůže, obsahuje cévy, nervy a přídatné orgány kůže jako mazové či potní žlázy, chlupy, vlasy a nehty. Podkožní tkáň je nejhlubší vrstvou kůže, tvoří ji tuková a vazivová složka.

Papilomaviry a bradavice

Lidské papilomaviry, zkratkou HPV, jsou různorodou skupinou virů rozdělující se na kožní a slizniční typy. Bylo popsáno asi 130 typů papilomavirů. Některé z nich jsou zcela neškodné, jiné dokážou spustit nádorovou přestavbu buněk. Nezhoubné bradavice na kůži a sliznicích způsobuje HPV 1, 2, 3, 4. Slizniční typy se dělí vysoce, středně a nízce rizikové. Nízce rizikové typy 6 a 11 způsobují kondylomy. Vysoce rizikové typy 16, 18, 45 jsou spojeny se vznikem nádoru děložního čípku, některé mohou způsobit i kondylomy. Na průběh papillomavirové infekce má podstatný vliv imunitní reakce. Bradavice jsou časté a rozsáhlé u stavů, kdy je potlačena imunitní odpověď určitého typu bílých krvinek (T-lymfocytů), tedy v graviditě, u HIV infekce nebo imunosupresivních stavů.  HPV infekce mohou spontánně zmizet i dlouhodobě přetrvávat.

Přenos papilomavirů a bradavic

Přenášejí se kontaktem z člověka na člověka či přenosem z jednoho místa na druhé téhož jedince tzv. autoinokulací, např. při škrabání. Předpokladem přenosu jsou drobná poškození pokožky nebo sliznice, případně macerace povrchu (současné působení vlhkosti a tření). Výskytem bradavic nejčastěji trpí pravidelní návštěvníci plaveckých bazénů. Inkubační doba je 4 týdny až 8 měsíců.

Bradavice Verruca plana juvenilis

Drobné bradavice způsobuje HPV typu 3. Postihuje většinou děti a mladé dospělé. Jsou to oválné nebo kulaté nenápadné ploché pupínky velikosti 2 - 4 mm, mají šedožlutavou nebo narůžovělou barvu a jsou hladkého nebo lehce drsného povrchu. Typicky se objevují na obličeji či hřbetu rukou. Často se vysévají jako vyrážka, svědí, škrábáním se roznášejí a vytváření přímkovité obrazce. Někdy mizí spontánně, jindy jsou velmi rezistentní k léčení.

Juvenilní bradavice se léčí keratolytiky, jež odstraňují šupiny kůže a zmohutnělou rohovou vrstvu pokožky (hyperkeratózu). Nejčastěji se používá 6% salicylový líh nebo mast. Nyní se nově lokálně aplikují retinoidy (tretinoin). Retinoidy jsou deriváty vitamínu A. Působí protizánětlivě, urychlují diferenciaci kožních buněk, snižují produkci mazu a stimulují imunitu. V úporných případech se musí odstranit potřením tekutého dusíku nebo seškrábnutím ostrou lžičkou.

Bradavice Verruca vulgaris

Klasické bradavice jsou nejčastějším virovým projevem na kůži. Ohraničené, tuhé, vyvýšené výrůstky s drsným povrchem se vyskytují převážně u dětí. Způsobují je HPV typu 1, 2, 4 a 7.

Počínající bradavice vypadá jako bradavice juvenilní, později se zvětšuje, polokulovitě vyklenuje a rozpraskává. Povrch bradavice se stává rozeklaný a drsný. Bradavice se snadno šíří, proto v okolí původní bradavice mateřské, bývají drobné dceřiné bradavičky. Může mít velikost špendlíkové hlavičky či dosahovat několika milimetrů. Nejčastěji se nachází na rukou, hlavně na prstech podél nehtů nebo pod nehty. Ale může být prakticky kdekoliv na těle nebo na sliznicích, hlavně v dutině ústní. Každá lokalizace mívá i typický vzhled:

• Na rtech, víčkách, sliznici dutiny ústní a ve vousech mají bradavice na povrchu tenký nitkovitý výběžek.
• Ve vlasech mívají bradavice prstovité výběžky.
• Na chodidlech bývají bradavice ploché, tlakem jakoby vtlačené do hloubky a na povrchu kryty tuhou vrstvou šedožlutavé drsné rohoviny. Po jejím odloučení je v centru patrná kráterovitá prohloubenina. Plantární bradavice bývají silně bolestivé, zvláště při delším stání. Někdy se vyskytují izolovaně, jindy jsou seskupené a mnohočetně. Podílí se na tom šíření autoinokulací při škrabání.
• U osob s poruchou imunity například po transplantacích, při vrozených defektech imunitního systému či dlouhodobě užívající imunosupresiva tlumící imunitu může dojít k celotělovému rozsevu bradavic.

Léčba bradavic bývá obtížná, často úporná. Odstranění bradavic se provádí zmražením tekutým dusíkem, kdy bradavice do dvou týdnů zčerná a pak se vyloupne. Dále je možné seškrábnutí bradavice ostrou lžičkou či se aplikují keratolytické masti či náplasti, které se používají k odstranění šupin kůže a zmohutnělé rohové vrstvy. U dětí často funguje sugesce. Někdy bradavice spontánně zmizí. Existuje také spousta babských rad na odstranění bradavic. Plátky česneku naloženého v octu se přes noc přiloží na bradavici a přelepí náplastí. Druhého dne se odstraní změklá kůže bradavice. To se opakuje tolikrát než se bradavice zcela odstraní i s kořenem.

V úporných případech se zkouší i léky potlačující imunitu (cytostatika) či imunomodulancia. Chirurgické odstranění či ošetření laserem bývá až posledních východiskem. Opětovné vysetí bradavic po těchto výkonech bývá časté.

Genitální bradavice (genitální kondylomy)

Genitální bradavice jsou výrůstky nacházející se v okolí genitálu nebo místech vlhké zapářky. Jedná se o místa trvalého dotyku kožních ploch, kde působí vlhkost a teplo umožňující maceraci, zejména v tříslech, v rozkroku. Genitální bradavice u žen postihují zevní pohlavní orgány, někdy postihují i pochvu a děložní čípek, u mužů zejména předkožkový vak. U homosexuálů a HIV pozitivních se často vyskytují v oblasti konečníku a mohou postihovat i jeho sliznici.

Počínající genitální bradavice jsou bělavé až červenavé papulky, jež se postupně rozrůstají a přeměňují v květákovité útvary s bradavičnatým povrchem. Z jejich užší báze vybíhají jednotlivé rozvětvené výběžky. Tlakem a působením vlhkosti se povrch ohlazuje, praská a mokvá. Genitální bradavice mohou být jednotlivé, častěji však mnohočetné. Jejich splýváním mohou vzniknout rozsáhlé macerované a zapáchající plochy. Výjimečně kondylomy pronikají do hloubky mužského genitálu a vytváří obraz zhoubného nádoru. Může dojít i ke zvětšení mízních uzlin přilehlé lokalizace. Typické kondylomy nejsou zhoubnými útvary, přenášejí se však mezi partnery a obtěžují lokálním růstem a kontaktním krvácením.

Genitální bradavice se odstraňují seškrábnutím ostrou lžičkou nebo potřením 20% podofylinu v alkoholu. Podofylin je látka z pryskyřice, která používá v 20 - 25% lihovém roztoku. Ošetření provádí v pravidelných intervalech (většinou 2x až 3x týdně) lékař po dobu asi 8 týdnů.  Protože se jedná o vysoce koncentrovaný roztok, samoléčba není možná. Jindy je nutné chirurgické odstranění nebo použití CO₂ laseru. Nově se lokálně používá imunomodulans imiquimod, jež stimuluje vrozený imunitní systém, má antivirový a protinádorový účinek.

Jiné bradavičnaté útvary

Bradavicím jsou podobná moluska. Jedná se o polokulovité papuly velikosti špendlíkové hlavičky až hrachu, bělavé, žlutavé i narůžovělé barvy. Je pro ně typická centrální vkleslina. Projevy jsou jednotlivé nebo mnohočetné. Moluska způsobují viry skupiny poxviry, šíří se stejným způsobem jako bradavice. Při zmáčknutí z nich lze vytlačit bělavou hmotu obsahující virové částice. Postihuje hlavně děti, více chlapce v okolí genitálu nebo na očních víčkách. Odstraňují se ostrou lžičkou nebo zmrazením tekutým dusíkem.

Od genitálních bradavic (akuminátních kondylom) je důležité odlišit kondylomy široké, jež jsou projevem pohlavně přenosné choroby syfilis. Jde o ploché růžové mírně vyvýšené papuly pokryté rozbředlým povlakem, který obsahuje velké množství původců syfilis bakterií treponem. Nacházejí se stejně jako genitální bradavice v okolí genitálu, konečníku a v místech vlhké zapářky a jsou rovněž vysoce nakažlivé, ale na rozdíl od nich jsou, jak říká název, široce přisedlé.

Na kůži se mohou objevit i útvary nádorového původu napodobující bradavice. Jedná se třeba o zhoubný kožní nádor spinaliom vytvářející květákovité výrůstky prostoupené hlubokými tunely a kryptami. Vyskytuje se převážně u lidí vysokého věku v oblasti jizev, chronických ran nebo chronické žilní nedostatečnosti dolních končetin. Může být mazlavě povlečený či vředovatět. Je pro něj typické, že léta nehojí. Proto by měl být každý podezřelý útvar vyšetřen kožním lékařem, který z něho může odebrat vzorek k určení přesného původu.

Bradavice - diagnostika

Při výskytu úporných a stále se rozšiřujících bradavic navštivte svého lékaře. Určení diagnózy není náročné, ale odstranění bradavic je často úporné. Pokud vás trápí genitální bradavice, vyhledejte gynekologa nebo urologa. Ten také může odebrat vzorek z podezřelého útvaru a odlišit počínající přednádorový stav.

Odstranění bradavic

Bradavice a kondylomy se léčí nejprve lokálně. Používají se k tomu keratolytické masti, imunomodulační léky, chirurgická léčba seškrábnutím ostrou lžičkou nebo vyříznutím či léčba chladem. Systémová léčba se využívá pouze v úporných případech.

Keratolytika se používají k odstranění šupin kůže a zmohutnělé rohové vrstvy. Nejčastěji se užívá kyselina salicylová v 5 - 10% koncentraci ve vazelíně nebo močovina (urea) 5 – 10% v krému.

Léčba chladem tzv. kryoterapie využívající nízkých teplot zahrnuje aplikaci tekutého dusíku nebo sněhu CO₂. Tekutý dusík je tekutina s bodem varu – 196,5°C v tepelně izolované nádobě. Aplikuje se pomocí vatové štětičky po dobu alespoň 60 sekund, aby způsobila kryodestrukci. Účinnost CO₂ je nižší než tekutého dusíku. Prudce vypuštěný CO₂ z tlakové bomby se zachycuje v koženém váčku nebo dřevěné trubici, na jehož stěnách krystalizuje sníh, z kterého se uhněte váleček o teplotě – 78,5°C. Před seškrábnutím bradavice se někdy pomáhá zmrazením projevu.

Bradavice - prevence

Prevencí klasických bradavic je zabránění vniknutí viru do organizmu. Musíte pečovat o svoji kůži. V místech, kde je přesušená a praská, je žádoucí pravidelní promazávání a změkčování kůže. A naopak v místech s výrazným pocením a tendenci k maceraci udržujte sucho. Při pobytu v bazénech, saunách a posilovnách používejte vlastní ručník a nechoďte naboso. V případě, že trpíte bradavicemi, neměli byste do vyléčení tato místa navštěvovat.

Infekci genitálními bradavicemi můžete snížit omezením rizikového sexuálního chování, střídáním partnerů. Částečnou ochranu poskytuje kondom. V České republice registrovány dvě očkovací látky proti lidským papillomavirům, konkrétně HPV typu 16 a 18 (Cervarix), případně také 6 a 11 (vakcína Silgard), proti původcům nádoru děložního čípku a genitálních bradavic. Je určeno pro dívky a mladé ženy před zahájením pohlavního života. Očkování je mezi 13. -14. rokem věku hrazeno z veřejného zdravotnictví.

Doporučení pro pacienty s bradavicemi

Genitální bradavice mohou způsobit i zhoubné typy papillomavirů, proto odkládejte návštěvu lékaře, jež může určit původ výrůstků. Často je obtížné odlišit i jiné přednádorové stavy zevních poševních orgánů. To umožní pouze odebrání vzorku s následujícím mikroskopickým vyšetřením.

Pokud máte nějaké bradavice, neškrábejte si je. Tímto způsobem se snadno rozšiřují.