Endometrióza

Endometrióza je hormonálně závislé onemocnění postihující ženy v reprodukčním věku zejména mezi 30. – 40. rokem života. Způsobuje chronickou pánevní bolest, poruchy menstruačního cyklu i plodnosti. Název endometrióza je odvozen od endometria, což je odborný termín pro děložní sliznici. Při endometrióze se tato sliznice nachází mimo děložní dutinu. Nejčastější lokalizací jsou orgány v malé pánvi – vaječníky, vejcovody, děložní vazy nebo pobřišnice.

Výskyt endometriózy

Endometrióza je diagnostikována u 7 – 15% žen v reprodukčním věku. Tvoří až čtvrtinu příčin neplodnosti. Výskyt endometriózy se zvyšuje. Jeden z možných důvodů je dlouhodobé působení hormonu estrogenu (tzv. hyperestrogenismus) v průběhu života ženy. K tomu dochází při časném nástupu menstruace, pozdní menopauze, prvním těhotenství až po 30. roce života, krátké době kojení, bezdětnosti či malém počtu dětí. Některé příčiny hyperestrogenismu jsou ovlivnitelné, dané životním stylem dnešní společnosti. Proto je endometrióza považována za civilizační chorobu.

Anatomie dělohy

Děloha je dutý svalnatý orgán hruškovitého tvaru. Stěna dělohy je tlustá 10 – 15 mm a tvoří ji tři vrstvy: děložní sliznice (endometrium), děložní svalovina (myometrium) a serózní vrstva (perimetrium). Ve vaječnících probíhá vývoj vajíček, jedno z nich je v průběhu ovulace uvolněno a zachyceno vejcovodem. Vejcovody slouží k transportu vajíčka do dutiny děložní.

Menstruační cyklus

Menstruační cyklus je řízen hormony tvořenými ve vaječnících, estrogeny a progesteronem. Zahrnuje čtyři po sobě jdoucí fáze. V první fázi menstruačního cyklu, probíhající pod vlivem estrogenů, se množí buňky děložní sliznice (vazivové buňky i děložní žlázky). Ve druhé fázi, pod vlivem estrogenů, se stává sliznice prosáklejší, její buňky se zvětšují hromadícím tkáňovým mokem. Ve třetí fázi dojde ke křečovitému stahu cév vyživujících sliznici, tvoří drobné krevní výrony, které nakonec způsobují odlučování svrchních vrstev sliznice menstruační krví. V poslední fázi je děložní sliznice odplavena menstruační krví.

Příčina endometriózy

Vznik endometriózy není dosud jednoznačně objasněn. Existuje však několik teorií.

Mechanická překážka odtoku krve z dělohy (zúžení děložního hrdla, neúplné vyvinutí dělohy), nešetrné vyšetřování nebo výkony v děložní dutině mohou způsobit zpětný tok menstruační krve cestou vejcovodů. Menstruační krev obsahuje i děložní buňky, jež se následně uhnízdí v malé pánvi.

Další teorie se přiklání k vlivu imunitních poruch na rozvoj endometriózy. U zdravých žen k uhnízdění děložních buněk v malé pánvi nedochází, buňky imunitního systému je zničí. Při poruše buněční imunity může dojít ke vzniku endometriózy.

Při poruchách menstruačního cyklu (konkrétně syndromu neprasklého folikulu) je přítomna nízká hladina ženských pohlavních hormonů, což může usnadnit uhnízdění děložních buněk.

Méně pravděpodobná je příčina, že endometrióza vzniká následkem opakovaného dráždění pobřišnice nebo přeměnou z dosud nerozlišené tkáně.

Jak endometrióza probíhá?

Růst děložní sliznice je závislý na cyklickém působení ženských pohlavních hormonů produkovaných vaječníky, zejména estrogenů. Mimo děložní dutinu uhnízděná sliznice prodělává stejné změny jako v děloze.

Endometrióza začíná vytvořením malých světlých papulek, ve kterých postupně probíhá množení a prosáknutí buněk i vlastní krvácení, srážení krve a tvorba krevního výronu. Takže postupně přechází v červená, hnědá až černá ložiska. Ložiska jsou buď povrchová, nebo se tvoří ohraničené útvary tzv. cysty. V pozdějších stádiích dochází k hojení ložisek vazivovou tkání, tvorbě srůstů a stahování pobřišnice. Konečným stádiem může být tzv. zmrzlá pánev (frozen pelvis), v níž jsou jednotlivé pánevní orgány nepohyblivě ukotveny. To má nepříznivý vliv na funkci vaječníků, oplození i celé těhotenství.

Kde se endometrióza může nacházet?

Endometrióza může postihnout pohlavní orgány i jiné orgány v dutině břišní. Pokud děložní sliznice prorůstá až do děložní svaloviny, vytváří zde dutinky vyplněné krví. Taková forma endometriózy se označuje jako adenomyóza. Způsobuje zvětšení dělohy, poruchy menstruačního cyklu a prodloužením krvácení.

Dále může postihovat vaječníky, vejcovody, pobřišnici, vazy ukotvující pánevní orgány i děložní hrdlo. Při výskytu ve vejcovodu způsobuje jeho uzávěr a naplnění krví. Méně často se vyskytuje endometrióza orgánů dutiny břišní, zejména močového měchýře a střeva. Vzácná je lokalizace ve vzdálených orgánech, na plicích či v operačních ranách.

Příznaky endometriózy

Endometrióza se projevuje bolestivou menstruací, která nastupuje po letech menstruace s normálním průběhem. V jejím průběhu se navíc objevuje pánevní bolest. Žena může pociťovat i nepříjemné pocity či bolest během pohlavního styku. Důsledkem endometriózy je často neplodnost způsobená poruchou uvolnění vajíčka z vaječníku (ovulace), funkcí žlutého tělíska nebo jizvením v oblasti malé pánve.
Intenzita jednotlivých příznaků závisí na rozsahu onemocnění i místě, kde se děložní sliznice nachází. Endometrióza může probíhat i bezpříznakově, pokud nereaguje na hormonální podněty. Zjistí se jako náhodný nález při laparoskopických nebo běžných operacích.

Naprosto odlišné projevy jsou v méně obvyklých lokalizacích. Endometrióza močového měchýře se projevuje častým nucením na močení 3 – 6 dnů před zahájením menstruace, křečovitými bolestmi v močovém měchýři nebo krví v moči v době menstruace. Děložní sliznice ve střevě může způsobit poruchy pasáže, přechodnou poruchu průchodnosti střev. V operační ráně může krvácet v době menstruace, v plicích způsobovat vykašlávání krve.

Neplodnost u žen s endometriózou

Endometrióza je významným faktorem neplodnosti. Rozmnožovací funkce ovlivňuje na třech úrovních. První úroveň je hormonální, při postižení vaječníků se nedostatečně tvoří jejich hormony, což současně ovlivňuje i hormony tvořené v hypotalamu a hypofýze v mozku. Dále brání otěhotnění i průběhu těhotenství mechanicky. Zánětlivé změny způsobují jizvení a srůstu v dutině břišní. V poslední řadě působí lokálně. Nepohyblivé vejcovody nejsou schopné zachytit vajíčko uvolněné při ovulaci. Jizvení vejcovodu brání transportu oplozeného vajíčka.

Komplikace endometriózy

Endometrióza může být příčinou mimoděložního těhotenství, pokud se oplozené vajíčku uhnízdí na sliznici ve vejcovodu nebo vaječníku.

Vzácnější komplikací je prasknutí cysty s následným drážděním pobřišnice nebo přetočení vaječníku a vejcovodu se zaškrcením přívodných cév a odumřením tkáně (odborně torze adnex). Endometrióza děložní svaloviny může ovlivnit průběh porodu, jednak děložních kontrakcí, dále může způsobit poruchy odlučování placenty.

Diagnostika endometriózy

Jestliže vás trápí cyklická pánevní bolest, bolestivější menstruace nebo porucha plodnosti, vyhledejte svého gynekologa. Ten se vás bude ptát na vaše potíže i výskyt endometriózy u matky nebo sestry. Dále si vás vyšetří.

U lehkých forem gynekologické vyšetření neprokáže žádný problém. Při postižení děložní svaloviny bývá děloha zvětšená a bolestivá. Rovněž bývá obrácená vzad (normální poloha je vpřed), což je důsledkem vazivových fixací. Běžně nehmatné vaječníky mohou být palpovány jako cystické útvary velikosti až 15 cm. Při ultrazvukovém vyšetření se prokážou cysty v okolí vaječníků. Z laboratorního vyšetření krve lze prokázat zvýšené hladiny CA-125, což je bílkovina vyskytující se ve sliznici ženského pohlavního ústrojí. Zvýšená hodnoty bývají spojeny s gynekologickými nádory i endometriózou. Výše hodnoty odpovídá stupni onemocnění.

K potvrzení diagnózy je nezbytné zhlédnutí ložisek endometriózy okem při laparoskopickém vyšetření. Jedná se o malou diagnostickou operaci. V celkové anestezii je proveden malý řez v oblasti pupku a podbřišku a lékaři do břišní dutiny zavedou laparoskop se světlem a videokamerou. Břicho nafouknou plynem, aby byl prostor lépe přehledný, a prohlédnou dutinu břišní a pánevní prostor, jestli se někde nenachází ložisko endometriózy. Z něj odeberou vzorek k mikroskopickému (histologickému) vyšetření. Laparoskopie kromě stanovení diagnózy umožňuje i případné endoskopické operační řešení.

Léčba endometriózy

Volba léčebné metody endometriózy závisí na věku, obtížích, lokalizaci a hlavně dalších požadavcích na potomstvo. Dříve se prováděla pouze chirurgická terapie, dnes převažuje hormonální léčba, případně se metody kombinují.

Hormonální léčba endometriózy

Principem hormonální léčby je zastavení cyklické přeměny děložní sliznice, tedy převedení do klidového stádia, kdy neprodělává změny menstruačního cyklu. Toho se dosáhne zablokováním tvorby hormonů tvořených ve vaječnících, estrogenu a progesteronu. Existuje několik možností:

Podávání syntetických hormonů napodobujících progesteron (Provera, Depo-Provera, Orgametril) vyvolá pseudograviditu. Po 4 – 6 měsíční léčbě dojde ke vstřebání děložní sliznice endometriálních ložisek a zajizvení. U lehkých forem postačí podávání běžné hormonální antikoncepce, která funguje podobným způsobem.

Syntetický derivát testosteronu (Danazol) navodí pseudomenopauzu. Úspěšnost léčby je vysoká, více než polovina žen po léčbě otěhotní. Nevýhodou jsou četné nežádoucí účinky – přírůstek hmotnosti, vznik akné, ochlupení v mužské lokalizaci (hirsutismus) a návaly.

Ještě úspěšnější v léčbě neplodných žen (až 70%) jsou syntetické hormony napodobující účinek hormonu tvořeného v hypofýze (gonadoliberinu). Podávání Synarelu, Zoladexu Depot, Dipherelinu, Decapeptylu Depot vede k potlačení tvorby estrogenu, tedy navození pseudomenopauzy. Postupně ustupují příznaky a zmenšují se ložiska endometriózy. Nepříjemné jsou vedlejší účinky jako pocení, návaly a poševní suchost.

Ne každé ložisko na tuto léčbu reaguje, zpravidla jsou rezistentní ložiska na vaječnících.

Chirurgická léčba endometriózy

Konzervativní chirurgická léčba využívá technik laparoskopie, zpravidla navazuje na laparoskopické vyšetření. Pomocí miniaturních chirurgických nástrojů zavedených břišními vstupy se ložiska endometriózy vyříznou, zničí elektrickým proudem (elektrokoagulací) nebo laserovým paprskem (laserovou vaporizací). Dále se odstraní cysty na vaječnících, pokud jsou větší než 3 cm, a rozruší pánevní srůsty.

Radikální operace se volí u žen bez zájmu o další těhotenství a u závažných stádií endometriózy. Výkon spočívá v odstranění dělohy, vejcovodů a vaječníků. Pokud se provede v reprodukčním věku, je nutné podávat náhradní hormonální léčbu. Substituce estrogenů slouží jako prevence osteoporózy i předčasných změn kardiovaskulárního systému.

Kombinovaná léčba endometriózy

Při kombinované terapii na operaci navazuje hormonální léčba, případně ji předchází. Pooperační hormonální léčba odstraní zbytky ložisek. Předoperační hormonální terapie zmenší jejich velikost a tím sníží rozsah operace i krevní ztráty.

Léčba neplodnosti i žen s endometriózou

Při neplodnosti spojené s endometriózou přicházejí na řadu metody asistované reprodukce. Nejjednodušším postupem je stimulace vaječníků s následným vpravením koncentrovaných spermií katétrem do dutiny děložní v době ovulace. Při poškození vejcovodů a vaječníků se provádí oplození in vitro („ve zkumavce") a přenos embrya do dělohy.

Prevence endometriózy

Endometrióze se předchází nesnadno. Její riziko můžete snížit, omezením působení estrogenů v průběhu reprodukčního období - delším kojením, graviditou před 30. rokem života nebo vícečetným potomstvem.
Pokud máte diagnostikovanou endometriózu a ještě nechcete otěhotnět, užívejte hormonální antikoncepci, která zabrání růstu ložisek endometriózy.

Endometrióza může vzniknout i špatně provedeným lékařským výkonem při vtažení děložní sliznice do operační rány. Správná technika šití dělohy po její operaci nebo císařském řezu zabrání vzniku endometriózy.

Doporučení při endometrióze

Endometrióza je chronické onemocnění, proto ženy s endometriózou potřebují několik léčebných kúr v průběhu života. Pokud se u vás příznaky endometriózy opakují, neváhejte s návštěvou svého gynekologa. Menší ložiska jsou snáze léčitelná.

Před invazivním výkonem na děloze jako je odstranění přednádorových změn na děložním čípku (konizace děložního hrdla) nebo snesení děložní sliznice kyretou (separovaná abraze) vždy uvádějte přesný termín poslední menstruace. Když se výkon provede několik dní po menstruaci, kdy je děložní sliznice ještě nízká, klesá riziko zanesení uvolněných buněk děložní sliznice do dutiny břišní.