Eklampsie a preeklampsie

Onemocnění ve druhé polovině těhotenství projevující se otoky, přítomností bílkoviny v moči a vysokým krevním tlakem byla dříve označována jako gestózy. Dnes se používá termín eklampsie nebo preeklampsie, což je její předstupeň, při kterém se ještě neobjevují neurologické komplikace ohrožující život těhotné.

Preeklampsie

Preeklampsie je poměrně častou komplikací těhotenství a může být nebezpečná pro matku i plod. Jejími příznaky je kromě hypertenze, přítomnosti bílkovin v moči a otoků i postižení jater a změny srážecích parametrů. Preeklampsie se vyskytuje u 10 – 15% prvorodiček a 5% vícerodiček. Zvýšené riziko jejího vzniku mají obézní ženy, diabetičky, ženy s hypertenzí, migrénami, chronickým onemocněním ledvin a vícečetným těhotenstvím. Výskyt preeklampsie v minulém těhotenství nebo u matky či sestry těhotné je dalším nepříznivým faktorem.

Příčina preeklampsie

Jasným zdrojem nastupujících změn je děloha – konkrétně placenta, protože po porodu se změny upravují. Placentární problémy se objevují, dojde-li k nedostatečnému prokrvení placenty nebo jde-li o neobvykle velkou placentu při vícečetném těhotenství. Přesná příčina vzniku preeklampsie není známa, ale existuje několik teorií.

Pokud dojde k mělkému uhnízdění zárodku, některé cévy zůstávají neporušené a nepodílí se na prokrvení budoucí placenty. Tyto tepny jsou tuhé, mají vysoký odpor a způsobují snížený průtok krve placentou.

Další teorie je imunologická. Ve tkáních matek s preeklampsií byly prokázány protilátky, jež způsobují poškození cév vyživujících placentu. Cévy se zužují, a tudíž dochází ke sníženému prokrvení placenty.
Preeklampsie má i dědičné podklady, což dokazuje častější výskyt u dcer a sester žen s preeklampsií. Z výživových faktorů vede častěji k preeklampsii nedostatek bílkovin, vitamínu B1, vápníku, železa a nadměrný příjem soli.

Jak vzniká preeklampsie

Cílovou tkání, jež způsobuje rozmanité příznaky eklampsie, je vnitřní výstelka cév (tzv. endotel). Porušená funkce endotelu vede k zúžení cév (tzv. generalizované vazokonstrikci) v celé řadě orgánových soustav.

Důsledek je nedostatečné zásobení tkání kyslíkem a přesun krevní plazmy do tkání. Organismus jedná, jako by byl dehydratovaný. Vegetativní systém reaguje v ledvinách sníženou produkcí moči a zadržováním sodíku v organismu. Se sodíkem se v těle hromadí voda a vznikají otoky. Stejným způsobem reaguje i hormonální systém v nadledvinách a ledvinách. Současně dochází i k místní aktivaci srážecího systému krve. Zúžení cév způsobuje vysoký krevní tlak (hypertenzi). Nedostatečné prokrvení ledvin je příčinou poškození membrány ledvinných váčků, jejímž důsledkem je ztráta bílkovin močí (proteinurie).

Příznaky preeklampsie

Prvním příznakem preeklampsie bývá vysoký krevní tlak. Pokud vám lékař naměří krevní tlak nad 140/90 mmHg, jedná o vysoký krevní tlak odborně hypertenzi. Řada situací může krevní tlak zkreslit, proto je důležité měřit ho v klidu, po minimálně 15 minutovém odpočinku před měřením, v polosedě na lůžku nebo u stolu. Zvýšit hodnotu krevního tlaku může i bolest, strach nebo hluk. Krevní tlak bývá u preeklampsie nestabilní, kolísá od normálních či mírně zvýšených hodnot až k extrémně vysokým.

Při otocích dochází k masivnímu nahromadění tekutiny ve tkáních. Nejvíce se otok projeví v obličeji a na končetinách. Otoky se projeví, když hmotnost převýší o 10 % původní váhu těhotné.
V moči se bílkoviny objevují, když poškozená membrána v ledvinných váčcích propouští při filtrování krve (a tím vzniku moče) bílkoviny.

Při postižení jater může dojít k jejich zvětšení, což se projeví bolestí v nadbřišku a zvracením, méně často žloutenkou. Srážecí parametry jsou zvýšeně aktivní, což se manifestuje zvýšenou tendencí k tvorbě sraženin a spotřebováváním krevních destiček.

Při preeklampsii je plod ohrožen nedostatečným vzrůstem (tzv. interauterinní růstovou retardací) zjistitelným při ultrazvukovém vyšetření nebo nedostatečným zásobením kyslíkem (hypoxií) diagnostikovatelným při kardiotokografii (lidově „pásech").

Jak se na preeklampsii přijde?

V průběhu těhotenství je žena pravidelně sledována u svého gynekologa. Součástí každé prohlídky je měření krevního tlaku, vyšetření moči a zhodnocení otoků dolních končetin. U některých těhotných je začátek onemocnění pozvolný, u jiných probíhá velmi rychle a přechází v eklamptický záchvat.
Při počínající preeklampsii nemusí mít žena žádné potíže. Zvýšená hodnota krevního tlaku může u některých žen vyvolávat bolesti hlavy, točení hlavy (vertigo), nucení na zvracení nebo poruchy vidění. Zvětšená játra způsobují bolest v nadbřišku. Žena si všimne postupně narůstajících otoků dolních končetin a rychlejšího vzestupu hmotnosti.

Léčba preeklampsie

Základním principem léčby preeklampsie je včas zahájit léčbu vysokého krevního tlaku, aby nebylo ohroženo dostatečné prokrvení placenty, snížit rozvoj otoků a zabránit vzniku eklamptického záchvatu. Definitivní léčbou preeklampsie je ukončení těhotenství a odstranění placenty. Při rozhodování o strategii léčby je důležité přihlédnout ke stáří plodu a jeho životaschopnosti.

Jestliže nejsou příznaky preeklampsie plně rozvinuté, je ji možné léčit ambulantně. Těhotná žena musí být léčena v nemocnici, pokud jsou překročena určitá kritéria – hodnota krevního tlaku, vyšší odpad bílkovin v moči, závažné příznaky či růstová retardace plodu.

Nejvýznamnějším kritérium je udržet hodnotu krevního tlaku v bezpečných mezích (tedy diastolický tlak pod 100 mmHg). Někdy postačí klid na lůžku, jindy je nutné nasadit léky.

Vysoký krevní tlak se snižuje antihypertenzivy. Těhotné ženy nesmějí užívat běžná antihypertenziva, protože některá z nich mohou negativně ovlivnit vývoj plodu a způsobit některé malformace. Lékem volby je Dopegyt. Při neúčinnosti se přidává Vasocardin, Nepresol nebo Cordipin. U těžších forem preeklampsie se antihypertenziva podávají nitrožilně za hospitalizace. Krevní tlak se snižuje postupně, protože prudký pokles tlaku sníží prokrvení placenty a ohrozí plod nedostatkem kyslíku (hypoxií).

Jako prevence nástupu eklamptických křečí se nitrožilně podává hořčík (magnesium). Rozšiřuje menší mozkové cévy a snižuje srážení krevních destiček a zužování ostatních cév. Při podávání se doporučuje monitorovat jeho hladiny. Někteří neurologové při zvýšené dráždivosti a nebezpečí nástupu křečí podávají antiepileptikum fenytion (Epilan D, Epanutin).

Eklampsie

Nejzávažnější komplikací preeklampsie je rozvoj eklamptického záchvatu, který ohrožuje život těhotné ženy. Záchvat je tvořený tonicko-klonickými křečemi, při kterých je napnutí svalů vystřídáno rytmickým škubáním a ohýbáním končetin v kloubech. Zcela výjimečně může stádium křečí chybět a žena upadá do kómatu. Eklamptický záchvat vzniká nejčastěji na konci těhotenství a během porodu, vzácně v raném šestinedělí. Pokud se projeví v začátcích těhotenství, prognóza je mnohem horší. Vede k vysoké mateřské úmrtnosti, která je okolo 2%. Naštěstí je v dnešní době eklamptický záchvat díky pečlivému sledování těhotných vzácný.

Proč eklampsie vzniká?

Podkladem ekliptického záchvatu je zúžení všech cév vyživujících mozkovou tkáň, které způsobí nedostatečné zásobení mozkových buněk kyslík s následným otokem mozku a změnami mozkové tkáně.
Jak eklamptický záchvat vypadá?

Eklamptický záchvat má čtyři fáze

V první fázi je žena neklidná, trpí silnými bolestmi hlavy, nucením na zvracení a pociťuje bolest v nadbřišku. Má záškuby obličejových svalů, stáčí hlavu a oční koule ke straně. Poté nastupuje fáze tonických křečí, při které se svaly stáhnou, a tím strnou a znehybní. Křeče postihnou svaly žvýkací, hrudníku a bránici, čímž nastane přechodná zástava dechu. Postupně se přidává i strnutí zádového svalstva a horních končetin. Stav trvá několik sekund a přechází do dalšího stádia klonických křečí. Paže a obvykle i nohy sebou začínají rychle škubat a rytmicky se ohýbají a uvolňují v loktech, kyčlích a kolenou. Po několika minutách se škubání zpomalí a nakonec přestane. Po ústupu křečí žena upadá do hlubokého kómatu, při kterém se jí rozšíří zornice, hluboce dýchá a má oslabené reflexy. Po probuzení si nic nepamatuje.

Léčba eklampsie

Při rozvoji eklampického záchvatu se kromě výše uvedené léčby podávají léky na utlumení křečí. Žena je uložena do polohy na zádech a po zajištění průchodnosti dýchacích cest se do žíly a do svalu podá Diazepam. Kvůli riziku krvácení do mozku a vdechnutí natrávené potravy do plic (vlivem nefunkčního svěrače na rozhraní žaludku a jícnu) je nutné relaxovat (uvolnit) veškeré svalstvo a zajistit umělou ventilaci.

Zásadním význam v léčbě eklampsie má ukončení těhotenství. Protože je ohrožen život matky, gravidita ihned ukončuje císařským řezem. Ukončením těhotenství pomine spouštěcí faktor vzniku eklampsie. Po výkonu je žena sledována a monitorována na jednotce intenzivní péče, než dojde ke stabilizaci životních funkcí a úpravě laboratorních hodnot. Vysoký krevní tlak může přetrvávat delší dobu, proto je žena po propuštění předána nejen do péče svého gynekologa, ale také internisty.

Prevence eklampsie

Dostatečný přísun vápníku v těhotenství může snížit riziko vzniku těhotenstvím podmíněného vysokého krevního tlaku.

Malá dávka acylpyrinu předchází riziku vzácnější časně vznikající preeklampsii, na rozdíl od příznivého působení u preeklampsie vzniklé těsně před porodem. Acylpyrin musí být včas vysazen, aby během porodu nevznikly krvácivé komplikace. O nasazení acylpyrinu však nechte rozhodnout svého lékaře.

Doporučení

V těhotenství se nechte pravidelně sledovat u svého gynekologa, který bude kontrolovat všechny důležité parametry vaše i vašeho plodu.

Odhalit riziko preeklampsie může kombinovaný screening v 1. trimestru těhotenství (prováděný mezi 11. – 14. týdnem gravidity). Toto vyšetření však není hrazeno z veřejného pojištění a žena si jej platí sama.